乳化沥青检验委托单.docVIP

佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心 第一联：检测部门存（白色） 第二联：委托方存（黄色） 第三联：收发室存（蓝色）乳化 第一联：检测部门存（白色） 第二联：委托方存（黄色） 第三联：收发室存（蓝色） 表号：TR-X-382 委托编号： 委托日期： 年 月 日 委托单位 工程代码 样品处理意见 □退样 □不退样 工程名称 样品状态 □正常 □异常 保密等级 □一般 □特殊 工程地点 □中心城区 □勒流 □陈村 □龙江 □北滘 □杏坛 □均安 □乐从 □其它 检验类别 □有见证取样送检 □无见证取样送检 □质监抽检 □委托抽检 送样人 （签名） 证号 联系 电话 见证人 （签名） 证号 联系电话 检验项目 A.乳化沥青储存稳定性 B.乳化沥青破乳速度 C.乳化沥青微粒粒子电荷 D.乳化沥青筛上残留物含量 E.乳化沥青蒸发残留物含量 F. 乳化沥青与粗集料的黏附性试验 G.乳化沥青与矿料的拌和试验 H.乳化沥青水泥拌和试验筛上残留物含量 I.其它： 检验及评定依据 □《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011 □《公路沥青路面施工技术规范》JTG F40-2004 □《沥青路面施工及验收规范》GB 50092-96 □《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ 1-2008 □其它： 样 品 信 息 样品编号 乳化沥青品种及代号 生产厂家 工程部位 公路等级 代表批量 取样地点 检验项目编号 备注： 客户要求： 收样员确认 说明： 1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。2、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。3、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。5、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。6、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话服务热线 传真：