新非车险索赔申请书格式.docVIP

中国太平洋财产保险股份有限公司 分公司 索赔申请书 被保险人 联系人及电话 承保险别 保单号码 出险日期 出险地点 出险经过和索赔原因 索赔明细（超过部分可自附明细） 伤患姓名 身份证号 伤患联系电话 就诊日期 就诊医院 住院病区和床号 索赔项目 索赔金额 合计： 元。 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险欺诈犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5,000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 索赔申请人声明 兹声明本单位（人）已阅读并知晓《反保险欺诈提示》，填报内容及提交单证均为真实，无任何虚假和隐瞒，否则愿承担相应的法律责任，且视为自动放弃本次索赔。 被保险人签章： 索赔人签字： 年 月 日 年 月 日 赔款支付账户信息 赔款接受人 开户名称 开户银行 银行账号 本申请书由被保险人于出险后立即填写一份经签章后送保险公司