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2018 年 科室医疗质量与安全管理方案 一、科室质量与安全控制小组组织机构 1 、组长： XXX主任 2 、成员： XXX护士长、 XXX医生、 XXX护士 3 、科秘书： XXX 二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员 （一）质控职责 各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科室质量与安 全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作， 科主任是科 室医疗质量的第一责任者。 1 、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人 员 3-5 人组成。 2 、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责 任，与个人绩效工资挂钩。 3 、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理 制度，规范医疗行为，强化质量意识。 4 、按照医院质量控制方案要求， 每月组织科室医疗、 护理、 院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月 报表，科主任签字后上报质量管理部， 查纠医院下发的质量通报 中科室存在的问题， 提出整改措施， 并向科室全体医护人员通报。 5 、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工 资挂钩。 6 、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关 的问题，提出整改措施。 7 、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定 整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室 质量。 （二）质控分工 1、主任：对科室的医疗质量总负责。 2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考 核。 3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。 （三）质控内容 1、院感、抗生素合理使用。 2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政 策，新技术及新项目管理。 3、单病种及临床路径管理。 4、医保政策、 危急值管理、 科室三级培训、 科室人员排班、 药物不良反应管理。 5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患 者管理、复诊患者管理。 6、输血监控、出院患者登记管理。 7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数 据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。 2018 年 01 月 06 日 2018 年 科室质量控制计划 一、改进目标 （一）医疗制度、医疗技术 ? 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医 师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑 难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死 亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理 制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制 度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度 等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术 操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本 技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《福建省病历书写规范》的学习和领会， 《临床、医技科 室医疗质量考核手册》讲解和学习。 2、病历书写中的及时性和完整性。 3、体检的全面性和准确性。 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗 指示，发挥中医药特色的治疗和记录