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工伤私了协议书范本 工伤私了协议书范本 1 本文提供工伤赔偿协议书范本，具体详细内容请当事人 依据实际情况进行。 甲方(用人单位 )： 乙方 ( 工人 ) ： ，男， 岁，身份证号： 乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤 害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢 治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜， 甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成 如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生 的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在 本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得 再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤 残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付 的全部费用 ( 以下合并简称“一次性补助金” ) ，合计人民币 5000 元 ( 大写：伍仟元整 ) ，由甲方在协议双方签字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理， 自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分 配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行 承担。 4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。 乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向 甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 5、本协议一式两份，甲乙双方各