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挤压伤及挤压综合症 定义 挤压伤是指躯干、四肢等人体肌肉丰富的部位 受重物挤压一段时间后,筋膜间室内的肌肉缺血、 变性、坏死,组织间隙出血、水肿,筋膜腔内压 力升高。临床上表现为受压部位的肿胀、感觉迟 钝,运动障碍,以及肌红蛋白血症和一过性肌红 蛋白尿。当病人受压部位解除外部挤压后,而出 现全身微循环障碍,由于肾小球滤过率降低,肾 小管阻塞、变性、坏死,出现肌红蛋白尿、高血 钾和急性肾功能衰竭为主要特征的临床征候群称 为挤压综合症。 病因 四肢创伤 胶体曼重压 血酋损伤后肢体缺血坏死 身体自压 烧伤 医源性损伤 一类为处置失当 另一类为治疗措施的并发症 发病机制 挤压伤及挤压综合征的病理基础为缺血、再灌注 损伤。是以受压部位肌肉组织的缺血、变性、坏 死为基本病理变化,继而组织间隙出血、水肿, 筋膜腔室内压升高。当局部压迫解除后,组织发 生再灌注损伤,最后导致急性肾功能袞竭 肌肉缺血时间对病程的影响 ◆缺血2-4小时便发生肌肉功能障碍 ◆正常体温条件下,肌肉完全缺血6小时,肌细胞便出现坏死。因 此,当肌肉持续受压6小时以上时,即便没有挤压伤,也会出现 缺血性损伤。 小时后迭最高峰,持续1②小时。 明显的肌红蛋白尿,循环恢复3 ◆肢体持续缺血12小时以上,神经、肌肉发生不可逆性病理损害。 病理解剖学变化 皮肤挤压部位的皮肤紧张、发亮 肌肉受挤压的肌肉挫伤、淤血 血管毛细血管广泛损伤,管壁内皮破损,平滑肌纤维断 裂 神经筋膜腔内肌肉肿胀最明显部位的神经受压、缺血, 范围与肌肉损伤范围一致 肾脏发生挤压综合征时,肾脏肿大,肾切面皮质苍白 潮湿、发亮、增厚,髓质呈暗红色。显微镜下观察整个肾 单位及间质均有充血、水肿和渗出 其他脏器的病理变化主要表现为脏器组织细胞间质水肿 弥散性小出血灶 挤压综合征还可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭 (MSOF),出现相应的全身与局部脏器的病理变化 病理生理变化 代谢性酸中毒由于肾功能障碍,酸性代谢产物排出受 阻,在体内堆积、体内缓冲机制不能代偿时,血液PH值下 降,出现代谢性酸中毒 细胞代谢障碍挤压综合征时,维持细胞膜电位的“钠 泵”功能障碍,影响细胞内、外离子的转运,细胞内水钠 离子、氯离子增加,钾离子由细胞内漏出 能量代谢障碍 蛋白质不断分解 高血糖症 高血钾挤压坏死的肌肉释放大量的钾离子,肾功能障碍 时,钾排出受阻,出现高钾血症 高血磷 氮质血症组织破坏和创伤后高分解代谢产生的氮不能正 常由肾脏排泄,潴留于血中产生中毒症状,严重者BUN上 升迅速可达25mo1/24h 病史 肢体肿胀程度与挤压持续时间、挤压物的重量有关。应注 意询问患者肢体受压的范围和挤压时间,肢体解除压迫后 肿胀时间和肿胀程度,受伤后病人的精神状态、有无意识 障碍、有无恶心、呕吐。观察尿量及尿色。红棕色、深褐 色或茶色尿应高度怀疑肌红蛋白尿 近年来自身体重压迫,手术体位压迫,过量服用安眠药致 长期昏睡,手术时上气压止血带,小夹板、石膏固定,应 用抗休克裤等引起的挤压伤及挤压综合征的报道较多。对 这类病人应了解肢体受压程度及持续时间。医源性因素应 了解使用情况,压力大小,与临床症状、体征的关系,正 确判断病情。另外,软组织钝挫伤、肌腱撕脱伤,亦可导 致挤压伤,应引起临床医生的警惕。 小腿挤压伤 小腿有四个筋膜腔,前侧筋膜腔称胫前筋膜腔,此筋膜腔 内的重要结构有伸拇、伸趾肌,胫前肌,腓深神经,胫前 动脉。小腿前侧筋膜腔受,腔内压力增高,主要表现为小 腿前外侧皮肤紧张、压痛、红肿、水疱,伸拇、伸趾困难 被动屈曲各趾时引起小腿前外侧剧烈疼痛。皮肤感觉障碍 区主要位于第1、2锗骨间。足背动脉搏动正常或减弱,筋 膜腔内压力明显増髙时足背动脉搏动消失;外侧筋膜腔主 要结构有腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经。受伤时足踝外 翻受限,被动内翻足引起疼痛。小腿压痛和皮肤紧张区域 位于腓骨外侧;后侧分为浅筋膜腔和深筋膜腔。浅筋膜腔 内主要结构为小腿三头肌,临床表现为小腿后侧肿胀、压 痛,足踝屈曲,被动背伸踝关节时小腿后侧疼痛并有阻抗 深筋膜腔主要结构有屈趾肌、胫后肌,胫后神经和胫后动 脉。压痛点位于小腿内侧,跟腱与胫骨内侧缘之间。小腿 后侧深压痛,足趾屈曲,被动伸趾时引起疼痛,麻木区位 于足底内侧。 大腿挤压伤 大腿筋膜腔容积较大,髂胫束较坚韧,而肌间隔 和大腿深筋膜对筋膜腔内组织的限制作用较弱, 临床挤压伤发病率相对较低。股四头肌筋膜腔由 股外侧肌与股二头肌之间的外侧间隔和股内侧肌 与内收肌群间的内侧肌间隔,连接阔筋膜,围绕 股四头肌而形成。由于大腿筋膜腔的解剖特点, 腔内压力升高相对缓慢,神经挤压症状常不明显 常见的症状有大腿前侧疼痛,局部肿胀,皮肤张 力大,病变可局限于一侧肌肉。膝关节屈曲受限, 被动屈膝时,大腿前侧剧痛。