宫颈癌检查登记表讲课教案.docVIP

宫颈癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 （一）病史情况 症状 性交出血 无 有 白带异常 无 有 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是，绝经年龄 　 目前使用避孕方法 1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法 孕产史 孕 次 分娩 次 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 无 有　 如有，请注明： CIN 无 有　 如有，请注明： 宫颈癌 无 有　 如有，请注明： 生殖道感染 无 有　 如有，请注明： 其他肿瘤 无