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州市失业保险待遇申请表 个人填写部分 姓名 身份证件号 个人社保编号 联系电话 性别 户籍地 省（级） 市（级） 区（县级） 镇（街级） （所属村居 ） 失业登记日期 年 月 日 《就业创业证》编号 支付银行名称 账户名称 支付账号 支付方式 □ 在本市按月享受 □ 转回户籍地 □ 一次性领取 本人承诺： 是否参加补充医疗保险 □ 是 □ 否 1、有求职要求； 2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参加失业保险； 3、在本市申领失业待遇的同时在本市或异地未有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的情况； 4、按月领取失业金期间，如本人在本市或异地有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇等不符合继续按月领取失业金的情况，本人应及时告知社会保险经办机构，并停止领取失业金； 本人授权：本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人领取失业待遇期间的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。 若违反上述承诺，本人愿意承担相应法律责任。 申请人（授权人）签名：___ ____ ___年 _月___日 单位填写部分 单位名称 单位社保编号 停保日期 停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费 是 □ 否 停保原因 （在右侧所选序号上画圈，不得涂改） 1、劳动合同终止（合同期满、用人单位破产或解散等） 2、解除劳动合同（非自愿） 3、解除劳动合同（自愿） 4、协商解除劳动合同（非自愿） 5、协商解除劳动合同（自愿） 6、解除聘用合同（非自愿） 7、解除聘用合同（自愿） 8、单位辞退、除名、开除 9、其它（非自愿） 10、其他（自愿） 我单位承诺以上由本单位填写内容（单位填写部分）均属实，否则，我单位愿意承担相应法律责任。 单位经办人签名： __ （单位公章） 社会保险经办部门盖章 日期： 广州市失业保险待遇申请表（样表） 个人填写部分 姓名 黄* 身份证件号 440*************** 个人社保编号 30******** 联系电话 189******** 性别 女 户籍地 广东 省（级） 广州 市（级） 天河区 区（县级） *** 镇（街级） ****** （所属村居 ） 失业登记日期 20**年**月**日 《就业创业证》编号 41*********** 支付银行名称 广州银行广州****支行 账户名称 黄* 支付账号 362**************** 支付方式 √ 在本市按月享受 □ 转回户籍地 □ 一次性领取 本人承诺： 是否参加补充医疗保险 □ 是 □ 否 1、有求职要求； 2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参加失业保险； 3、在本市申领失业待遇的同时在本市或异地未有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的情况； 4、按月领取失业金期间，如本人在本市或异地有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇等不符合继续按月领取失业金的情况，本人应及时告知社会保险经办机构，并停止领取失业金； 本人授权：本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人领取失业待遇期间的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。 若违反上述承诺，本人愿意承担相应法律责任。 申请人（授权人）签名：___黄*____ _20**__年_**_月__**_日 单位填写部分 单位名称 广州*********公司 单位社保编号 30******** 停保日期 20**年**月**日 停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费 是 √ 否 停保原因 （在右侧所选序号上画圈，不得涂改） 1、劳动合同终止（合同期满、用人单位破产或解散等） ②、解除劳动合同（非自愿） 3、解除劳动合同（自愿） 4、协商解除劳动合同（非自愿） 5、协商解除劳动合同（自愿） 6、解除聘用合同（非自愿） 7、解除聘用合同（自愿） 8、单位辞退、除名、开除 9、其它（非自愿） 10、其他（自愿） 我单位承诺以上由本单位填写内容（单位填写部分）均属实，否则，我单位愿意承担相应法律责任。 单位经办人签名：_陈**__ （单位公章） 社会保险经办部门盖章 日期：20**年**月**日