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护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1. 根据 卫生部 《病历书写基本规范（ 2010 ）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表 格式 护理 文书的通知》（卫办医政发 [2010]125 号）文件要求制定本规范。 2. 护士 需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录 单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医 ` 学教育网搜集整理日期用年－月 －日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、 试用期护士、 未取得 护士资格证书