南京市职工工伤认定申请表.pdfVIP

宁劳社工认字[ ]第 号 宁劳社工认字[ ]第 号 职工工伤认定申请表 职工工伤认定申请表 申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人 申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人 单位 法定代表人 单位 法定代表人 单位地址 邮编 单位地址 邮编 联系人 联系电话 手机 联系人 联系电话 手机 参保代码 单位性质 参保代码 单位性质 行业风险类别 事故类型 行业风险类别 事故类型 伤 （亡）职工姓名 联系电话 伤 （亡）职工姓名 联系电话 家庭住址 邮编 家庭住址 邮编 事故发生或职业病确诊时间 年 月 日 事故发生或职业病确诊时间 年 月 日 劳动保障卡号 工种 劳动保障卡号 工种 份证号 份证号 南京市劳动和社会保障局 印制 南京市劳动和社会保障局 印制 填 报 要 求 填 报 要 求 提 出工伤认定申请应当提交下列材料： 提 出工伤认定申请应当提交下列材料： 一、伤 （亡）职工居民 份证，事故现场证人证词和其 份证及相关旁证。 一、伤 （亡）职工居民 份证，事故现场证人证词和其 份证及相关旁证。 二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协 二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调