最新南京市《工伤认定申请表》基础医学医药卫生专业资料-最新南.pdfVIP

宁人社工流水号 〔 〕 号 宁人社工流水号 〔 〕 号 工伤认定申请表 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系 □用人单位 □本人 □近亲属 □工会 认定申请人与工伤职工关系 □用人单位 □本人 □近亲属 □工会 单位社会保障证号 单位性质 单位社会保障证号 单位性质 用人单位全称 用人单位全称 单位地址 邮编 单位地址 邮编 单位联系人 联系电话 手机 单位联系人 联系电话 手机 受伤人姓名 个人社会保障卡号 受伤人姓名 个人社会保障卡号 受伤人联系人 联系电话 手机 受伤人联系人 联系电话 手机 是否参加工伤保险 □五险参保 □再就业双重参保 □农民工单独参保 □未参保 是否参加工伤保险 □五险参保 □再就业双重参保 □农民工单独参保 □未参保 学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 首次参加工作时间 年 月 日 农民工 □是 □否 首次参加工作时间 年 月 日 农民工 □是 □否 □单位负责人 □专业技术人员 □办事人员 受伤时的职业/工种 □单位负责人 □专业技术人员 □办事人员 受伤时的职业/工种 □商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人 □商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间 年 月 日 时 分 事故发生(或职业病确诊)时间 年 月 日 时 分 □物体打击 □提升、车辆伤害 □机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫 事故类别 □物体打击 □提升、车辆伤害 □机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫 事故类别 □火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害 □火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害