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附件 1
儿童入园(所)健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4. 哮喘 5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体重 kg 评价 身长(高) cm 评价 皮肤
左 左 左 牙齿数
口
体 眼 视力 耳
腔
格 右 右 右 龋齿数
检
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
查
心肺
肝脾 外生殖器 其他
辅
助 血红蛋白 (Hb) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)
检
其他
查
检查结果
医生意见
医生签名: 检查单位:
体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
欢迎下载
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附件 2
儿童转园 ( 所 ) 健康证
明
(留 存 单 )
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日
离园日期 转入新园名称
既往病史 目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名: 转出单位:
日 期: 年 月 日 (转出单位盖章)
备注:自儿童离园之日起有效期 3 个月。
儿 童 转 园 ( 所 ) 健 康 证 明
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日
离园日期 转入新园名称
既往病史 目前健康状况
家长签名
欢迎下载
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卫生保健人员签名: 转出单位:
日 期: 年 月 日 (转出单位盖章)
备注:自儿童离园之日起有效期 3 个月。
附件 3
托幼机构工作人员健康检查表
姓名 性别
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