2010版中医病历书写规范PPT演示版.pptVIP

入院记录示例 姓名：郭xx 性别：女性 年龄： 71岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 出生地：浙江 职业：退休 入院日期：2011年10月16日11时30分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2011年10月16日11时45分 发病节气：寒露 主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周 现病史：患者自诉5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药（具体名称及剂量不详），症状未见好转，现为求进一步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热、消瘦，无咳痰血。 .......... * 入院记录示例 既往史：既往患有高血