戒毒康复人员个人档案.docVIP

社区戒毒/社区康复 PAGE PAGE 1 个人及家庭基本情况登记表 社区戒毒 社区康复 姓 名 性别 别名/绰号 出生日期 婚姻状况 身份证号 手机号码 身高及明显特征 户 籍 地 微 信 号 现居住地 滥用种类 是否与父母家人同住？ 是 或 否 目前生活 工作状态 无业 临时工 固定工作 是否参加过职业培训： 是 否 其他 有何技能（特长）： 戒毒类别 戒毒期限 家 庭 成 员 姓 名 关系 出生年月 住 址 联系电话 主 要 社 会 关 系 备注 家庭户籍证明资料粘贴 乡（镇、街道办） 村（社区） 的家庭居住地概貌照片 5寸照片 5寸照片 吸毒戒毒情况调查表 社区戒毒 社区康复 姓 名 性别 别名/绰号 滥用毒品 种 类 海洛因 ?鸦片 ?大麻 ?吗啡? 冰毒??冰毒片剂 吗啡因? 安钠咖? 氯胺酮? ?安眠酮? 杜冷丁?? 可卡因 ?摇头丸 ?其他苯丙胺类毒品 埃托啡 ?其他毒品 吸 毒 史 首次 吸食地点： 拘留单位： 吸食原因： 拘留时间： 吸食种类： 是否成瘾： 和谁在一起？ 戒毒类别： 二次 吸食地点： 拘留单位： 吸食原因： 拘留时间： 吸食种类： 戒毒类别： 和谁在一起？ 戒毒康复场所： 多次 反复 吸食地点： 拘留单位： 吸食原因： 拘留时间： 吸食种类： 戒毒类别： 和谁在一起？ 戒毒康复场所： 戒毒史 首次 戒毒类别： 戒毒期限： 戒毒康复场所： 二次 戒毒类别： 戒毒期限： 戒毒康复场所： 反复 戒毒类别： 戒毒期限： 戒毒康复场所： 驾驶证 使用情况 是否注销： 是 或否 机动车 是 或否 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 C5 D E F M N P 就业情况 无业 企业 事业 娱乐场所 公务员 个体经营 农民 在校生 演艺人员 其他 个人违法 记 录 调查人姓名 联系电话 注：吸食地点：如出租房、娱乐场所、宾馆饭店、他人家里、旅店浴池、机动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减肥、缓解压力、家庭破裂、朋友引诱、被人蒙骗、其他。 责令社区戒毒（康复）决定书粘贴 监督管理帮扶工作小组 职 务 姓 名 单 位 电 话 禁毒专干 镇（街道）办 禁毒工作办公室 民 警 辖区派出所 社区或村网格员 社区或村戒毒 （康复）工作站 主管医生 卫生院 镇（街道）办 中心学校领导 中心学校 志 愿 者 街道 社区 家属或监护人 街道 社区 其他工作人员 其它成员单位 影像资料粘贴 首次谈话记录 谈话时间： 谈话地点： 谈话干部： 被谈话人姓名： 性别： 婚姻状况： 身份证号码： 联系电话： 住址： 谈话人员：我们是 社区戒毒（康复）工作站的工作人员，现了解一下你吸毒的相关情况，请你如实回答。 被谈话人： 谈话人员：请你谈一下你近期个人的工作、学习、生活等情况？ 被谈话人：