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高血压合并CKD患者该如何选择联合治疗方案？祝胜郎华中科技大学协和深圳医院 高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症80％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压合并CKD的患者该选择何种药物进行血压控制呢？K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.中国超过80%的CKD患者合并高血压应用问卷调查和体检等方式对2006年11月至2007年3月复旦大学附属中山医院肾内科门诊的900例慢性肾脏病(CKD) 患者进行横断面调查， 其中维持性透析患者354例(血透228例，腹透126例。了解CKD患者高血压的发病和治疗情况。林静等. 中华肾脏病杂志. 2009;25(11):827-31.2007 ESH/ESC指南RAS阻滞剂单药或联合治疗2007年ESH/ESC指南建议给与CKD患者RAS阻滞剂单药治疗，如患者尿蛋白1g/d，可予以两种RAS阻滞剂联合治疗。2012KDIGO指南推荐RAS阻滞剂 2013ESH肾脏疾病降压治疗策略推荐意见推荐/证据应考虑收缩压降至140 mmHgⅡaB出现明显蛋白尿时，如监测到eGFR变化，应考虑收缩压降至130 mmHgⅡbBRAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压患者出现微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用ⅠA血压达标通常需联合治疗，推荐联合RAS阻滞剂和其他降压药。ⅠA尽管两种RAS阻滞剂的联用可能在降低蛋白尿时更有效，仍不推荐这种联用ⅢACKD患者中不推荐醛固酮拮抗剂治疗，特别是RAS阻滞剂联用。因为有肾功能恶化、高钾血症风险ⅢC2013版ESH指南为何不再推荐RAS阻滞剂的联用？我们该选择何种降压药联合治疗？2013版ESH指南为何不再推荐RAS阻滞剂的联用？我们该选择何种降压药联合治疗？血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II血钾醛固酮醛固酮醛固酮逃逸：RAAS阻滞剂可导致血浆醛固酮急性下降，但之后醛固酮水平逐渐再次上升，恢复到基线水平，在部分患者中甚至高于基线。Struthers AD. Heart. 2004;90:1229-1234RAAS阻滞剂长期治疗可出现“醛固酮逃逸”现象RAAS阻滞剂治疗不能预防体重增加和增加尿钠的排泄血压(mmHg)体重变化(kg)尿钠(mmol/24h)Schrier RW, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):1132-0.临床上部分有拮抗醛固酮作用的降压药物可产生对肾功能不利的不良反应药物不良反应利尿剂 噻嗪类血尿酸升高 保钾利尿剂血钾增高 醛固酮拮抗剂 (安体舒通等)血钾增高RAAS阻滞剂 ACEI血钾增高 ARB血钾增高对肾功能不利中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616保钾利尿剂中包括醛固酮拮抗剂安体舒通；高钾血症的定义：血钾≥5.0 mmol/L研究对551例在住院期间出现高钾血症的患者进行调查，评估高钾血症发生的相关影响因素Indermitte J, et al. Drug Saf. 2007;30(1):71-80.RAAS阻滞剂和保钾利尿剂是导致高钾血症的独立危险因素一项回顾性研究，评估醛固酮拮抗剂的长期安全性。研究入组了36例患者，中位随访了312天。Pisoni R,et al.J Hum Hypertens. 2011 Jun 16. doi: 10.1038/jhh.2011.60. [Epub ahead of print]醛固酮拮抗剂治疗高血压合并CKD患者,可导致血钾升高和肾功能恶化ACEI与ARB联合进一步提高血钾水平基线时的治疗一项前瞻性、随机、开放标签研究，在165例CKD患者中分析依普利酮对蛋白尿和eGFR的作用，以及评估醛固酮水平与蛋白尿的相关性。其中部分患者基线时接受了ACEI、ARB或ACEI+ARB的联合治疗。Bianchi S, et al. Kidney Int. 2006 Dec;70(12):2116-23ACEI与ARB联合对醛固酮无叠加效应ACEI和ARB对RAAS的影响ACEIARBACEI+ARB血管紧张素Ⅱ↓↑↓或?非ACE依赖的血管紧张素Ⅱ存在阻断阻断血管紧张素Ⅲ↓↑↓或?血管紧张素Ⅳ↓↑↓或?血管紧张素(1-7)↑↑↑+↑醛固酮↓↓无叠加效应Ferrario CM. Life Sci. 2010; 86(9-10): 289–99.0.10ACEI与ARB联合较单药增加老年高血压患者肾脏不良预后的风险单药治疗(n=23,376)联合治疗(n=1,424)主要终点事件：肌酐倍增，进展至需透析的终末期肾病