四川省住院病历质量计分统一标准.docVIP

四川省住院病历质量计分标准 住院号：病人姓名：主管医生：评审者：得分： 病历书写项目 扣分标准 扣分分值 扣分标准 扣分分值 病 案 首 页 10分 1、首页空白。 2、门（急）诊诊疗填写错误或漏填。 3、入院诊疗填写错误或漏项。 4、出院诊疗填写错误或漏项。 5、主次诊疗选择错误。 6、出院次要诊疗中相关键遗漏。 7、出院诊疗名称填写不全。 8、诊疗未根据国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。 9、诊疗符合情况未按实际情况填写。 10、入出院情况填写错误或遗漏。 11、有病理汇报，关键病理诊疗未填写或填写不全。 12、药品过敏空白或填写有误。 13、Hbs-Ag填写错误或漏填。 14、HCV-Ab填写错误或漏填。 15、HIV-Ab填写错误或漏填。 16、血型填写错误。 丙 5 5 乙 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 5 乙 17、血型漏填。 18、输血品种或输血量填写错误或漏填。 19、输血反应填写错误或漏填。 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写。 22、麻醉方法错填或漏填。 23、切口愈合错填或漏填。 24、手术操作名称错填。 25、手术操作名称漏填。 26、手术时间错填或漏填。 27、基础项目空白或填写不全。 28、医院感染错填或未填。 29、损伤和中毒外部原因错填或未填。 30、首页无主治医师署名。 31、