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D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：顾村世界外国语学校新建工程 编号
致 上海宝钢工程咨询有限公司 （监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 横幅制作、警示牌喷绘布制作等 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在
2018 年 5 月 31 日支付该措施费用共计人民币 2.34 万元，请予以审查
附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
安全防护、文明措施费用明细表
工程名称：顾村世界国外语学校新建工程 编号
序号
项目
数量
单价
单位
费用(元）
备注
1
横幅
90
80
条
7200
2
警示牌
40
30
个
1200
3
喷绘制作
500
30
平方米
15000
安全用品采购验收资料附件
用品名称：顾村世界外国语学校新建工程 C3-4-1-1
粘
贴
处
注：采购资料附件——购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料
（每页只能用于一种安全用品的粘贴）
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