38-11_医疗器械广告审查表.docVIP

医疗器械广告审查表 医疗器械产品名称： 医疗器械商品名称： 广告类别：视 声 文 . 申 请 人 （盖章） 代 办 人 （盖章） 审查机关  填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份，存档一份。 申 请 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 代 办 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 经 办 人 联系电话 医疗器械 产品名称 医疗器械 商品名称 注册证号 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒  序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 国产医疗器械生产企业许可证 2 . 国产医疗器械生产企业营业执照（含副本） 3 . 医疗器械注册证（含登记表） 4 . 医疗器械产品使用说明书批件 5 . 医疗器械产品使用说明书 6 . 医疗器械经营企业许可证 7 . 医疗器械经营企业营业执照（含副本） 8 . 广告代办人营业执照（含副本） 9 . 医疗器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时） 10 . 医疗器械产品标准 11 . 商标证明文件 12 . 专利证明文件 13 . 法律法规规定的其它能够确认医疗器械广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页； 3、非生产企业需要提供委托书原件；其它证明文件为加盖证件持有人公章的复印件。 广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告批准文号 医械广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 附加信息： 英文名称： 商标名称： 产品性能结构及组成： 产品适用范围： 禁忌：