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为了进一步加强医院临床用血的管理，促进临床科学、安全、合理地用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》要求，特制订本制度。
1 临床用血评价
1.1 临床用血评价主要包括：
a 用血合理性的评价：
主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。输血适应证应严格按照《临床输血技术规范》的要求执行。
b 输血后疗效的评价：
主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。
1.2 临床用血评价内容：
a 《临床输血申请单》的填写是否规范；
b 输血前是否有免疫学检查；
c 输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；
d 是否有相关实验室检查；
e 是否有临床输血指征；
f 大量用血是否有审批；
g 是否有患者输血适应症的评估；
h 是否有患者输血过程的记录；
i 是否有患者输血后疗效的评价；
j 输血不良反应是否及时记录上报；
k 临床医师用血权限是否合理。
1.3 临床用血评价要求：
a 临床科室自我评价：
科室每月进行临床用血自我评价，按《临床用血点评表》内容如实填写并归档于《科室临床用血管理文件夹》中，临床用血评价结果纳入个人的绩效考核。
b 输血科、病案科评价：
1） 输血科每月对临床医师合理用血情况进行评价。评价的内容包括：
输血指征的合理性、输血前监测落实情况、输血记录单完整性、临床用血分级管理落实情况、输血（不良）反应的上报情况等。
2） 病案科每月对已归档输血病历的知情同意书、病程记录等医疗文书进行
点评。
3） 输血科、病案科每月汇总评价结果报医务科。
c 院级评价：院级临床用血评价由医务科每季度组织临床输血管理委员会进行评价，评价结果院内网公示，具体评价方法如下：
1） 输血科每季度根据临床输血申请单向医务科提供本季度用血病历号；并
负责对输血申请单进行检查，检查内容包括：输血申请单的完整性、输血目的是否明确、上级医师用血审核及临床医师用血权限是否合理等。
2） 病案科负责每月按医务科要求抽取住院病历，以供医务科组织全院临床
用血专项检查。
3） 医务科负责组织输血管理委员会成员对选定的临床用血病历进行点评。
① 原则上每科点评3份输血病历，每季度输血病历少于3例的科室按实际发生的例数检查。
② 检查的重点是血液内科、消化内科、重症医学科、心外科、创伤关节
科、胃肠外科等临床科室。
③ 点评内容包括：
输血指征的合理性、输血前监测落实情况、输血记录单完整性、临床用血分级管理落实情况、知情同意书签署情况、输血病程记录的完成情况、输血（不良）反应的上报情况等。
2 临床用血公示与管理
2.1 输血科对医师的评价结果及临床科室用血情况每月上报医务科，纳入科室医疗质量考核体系中，与科室绩效挂钩。
2.2 医务科每季度对临床科室及医师用血情况进行院内网公示。
2.3 临床用血权限管理：
临床用血点评表实行百分制，≥90分的病历为合格，＜90分的病历为不合格。
a 对当月出现1例不合格用血病例的医师，科主任给予批评教育，督促其学习相关知识,并进行相关内容考试，考试卷放在科室输血管理文件夹中。
b 对当月出现2例不合格用血病例的医师，医务科给予批评教育，由医务科组织进行相关知识的学习和考核，考试卷由医务科保存。
c 对当月出现3例不合格用血病例的医师，医务科给予批评教育并暂停临床用血权限1个月，由医务科组织进行相关知识的学习和考核，考核合格后，恢复其用血权限。相关资料由医务科保存。
获经批准
院长 日期
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