中学学生健康记录卡.docx

宿豫中学延迟开学期间学生健康记录卡 所在班级：高二（1）班 姓名： 家庭地址： 目前居住地： 假期是否到过湖北： 回到宿迁日期： 年 月 日（没到过不用填） 假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填） 假期离开宿迁前往过最远的地方： 省 市，回到宿迁日期： 年 月 日 日期 学生身体状况 家人身 体状况 行踪去向 接触的 外来人员 日期 学生身体状况 家人身 体状况 行踪去向 接触的 外来人员 上午体温 下午体温 上午体温 下午体温 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 3月 日 本人承诺上述内容属实，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。 3?报到时交班主任，由学校收集保存。）家长联系电话:（注：1?本表可打印、复印、手工绘表后填写。 3?报到时交班主任，由学校收集保存。） 家长联系电话: 学生签名： 家长签名: