外科学 第一单元 结肠、直肠肛管疾病 结肠直肠肛管疾病.pptVIP

第八节 痔 痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。 病因 静脉曲张学说:直肠上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。 肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。 饮酒及辛辣饮食刺激。 分类和病理 内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。内痔分四期。 外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。 混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。 病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。 临床表现 内痔:主要症状是无痛性便血。 便时出血 大便带色、无痛，喷射状，可贫血。 痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。 疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。 瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。 检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。 结肠、直肠肛管疾病 第一节 解剖生理概要 血液供应 齿状线上下的神经、血管分布 直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 坐骨肛管间隙 直肠后间隙 肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。 直肠肛管检查方法 1.体位 膝胸位　乙状结肠镜检查中常用。 左侧卧位　适用于病重，年老体弱的病人。 截石位　肛肠手术常用体位。 蹲位　适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查，仅适用于视诊。 检查体位 2.检查步骤 肛门视诊　 直肠指诊　 肛镜检查　 顺时钟定位法 结肠癌 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 40-50岁发病率最高。 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 好发部位： 乙状结肠＞回盲部＞升结肠＞降结肠＞横结肠 病理 肿块型 恶性程度低，转移较晚，好发于右半结肠，特别是回盲部。 浸润型 转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤其是乙状结肠。 溃疡型 最常见，转移早，高度恶性。 组织学分型 腺癌 占3/4 粘液癌 预后较腺癌差 未分化癌 预后最差 临床表现 早期多无症状或症状轻微。 排便习惯和粪便性状改变:便次增多，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。 腹痛:持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。 肠梗阻症状:慢性低位不完全性肠梗阻，腹痛阵发、剧烈。 全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。 诊断 中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块者，需进一步检查。 X线 结肠镜检查 B超、CT和MRI检查 血清癌胚抗原(CEA):60% 直肠粘液T-抗原试验:可筛查高危人群。 治疗 以手术切除为主的综合治疗。 1.术前准备　常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。 口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。 2.手术方法 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、C期。 右半结肠切除术 (1)A-A′示盲肠和升结肠癌的切除范围 (2)B-B′示肝曲癌的切除范围 左半结肠切除术 (1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发 (2)B-B′示降结肠癌的切除范围 横结肠切除术 A-A′示横结肠癌的切除范围 B-B′示横结肠癌的扩大切除范围 术中注意事项 防止肿瘤扩散 姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。 药物治疗 化疗 常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。 免疫治疗 干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。 中药治疗 白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。 第五节 直肠息肉 直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变 病理 息肉可有蒂，也可无蒂。 单发息肉少恶变。 多发息肉多恶变。 临床表现与诊断 便血 无痛性，炎症时粘液血便、腹泻和里急后重 直肠肿块 带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肿块肛指和肛镜才能发现 肛指与内镜检查 园形、柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织 钡灌肠 有助于了解息肉分布情况 治疗 切除摘除术: 适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉