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一附院内科教学查房记录 胃肠外科二病2015-12-05科室（病区时赵红病房、医生办公地记录规培医师、进修医师、研究生、实习医教学对 叶延伟副主任医叶延伟副主任主查医主管医 赵红超医任醒医主管实规培医主管住院医孙责任护经治医 赵春临主任医师，刘洪翔副主任医师，张云飞主治医其他医 （内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院治疗效果等 患者：性别：女年龄5岁床号5床住院号 2328596 主：腹痛伴腹月 现病：患月前因进食麦仁后出现排便习惯改变，表现为腹泻、大便次数增多腹3-日，腹痛为隐痛，位于中腹部，伴贫血、乏力、消瘦、便频，无发热血便，恶心呕吐。月前于郑州市中心医院诊治2015-10-2行血常规提示缺性贫血用药不详贫血及腹泻症状有所缓解2015-11-2行肠镜检查“结肠癌2015-11-2病理活检示（结肠肝区）粘膜慢性炎伴高级别上皮内瘤变，局部癌变病例汇未行特殊治疗，为求进一步诊治，今来我院门诊就诊，以结肠占位收入院。患者发病来，精神好，食欲正常，睡眠正常，大便如上所述，小便正常，体重无减轻 既往史高血压1年余，最高160/110mmH，目前血压控制良好，否认糖病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随当地198月于郑州市中心医院“阑尾切除术下腹部切口瘢痕6c否认外伤输血史无食物、药物过敏史 个人：生于河南省郑州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、山、高氟区、低碘区居住无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史 家族史：无特殊。 1 月余”为主诉入院，腹痛为隐痛，位：患者中年女性，以“腹痛伴腹泻3病例特点行，2015-10-29于中腹部，伴贫血、乏力、消瘦、便频，无发热，血便，恶心呕吐行肠血常规提示缺铁性贫血，用药不详，贫血及腹泻症状有所缓解2015-11-2（结肠肝区）粘膜慢性炎伴高级别上2015-11-2病理活检示检查示“结肠癌，未行特殊治疗，为求进一步诊治，今来我院门诊就诊，以结内瘤变，局部癌变占位收入院（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题) 贫血消瘦应置于后1主诉与现病史症状不一现病史描述不清楚，未反映出患者的真实病情，阴性症状无临床思考，外院诊2主查医师点应加“”标注，外院就诊过程叙述不症状描写不完全，如何缓解无描3提出问患者阳性体征1诊断依据2分H分836.1一般生命体征检查：神志清，精神可℃1128/76mmHB学生体格检转科查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐常、无分泌物，腹壁无压痛、反跳痛，腹部柔软、无包块，肝脏肋缘下未触及，情氏征阴性，左、右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移Murph脏肋缘下未触及分，无过水声，无血管杂音。肛门性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常外生殖器未查（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范人文关怀不够，未进行自我介12不能很好地与病人沟通并取得病人信主查医师点3查体不全，未检查左侧锁骨上淋巴结及未进食肛门指查体基础薄弱，不能准确嘱病人摆出正确查体体位，查体手法生疏，查体顺序4误（听诊时应放置在脐周 （归纳病例特点；提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则；向老师提问规培医师发言月余”为主诉入院，腹痛为隐痛，位于中腹部患者中年女性，以“腹痛伴腹行血常规提2015-10-2伴贫血、乏力、消瘦、便频，无发热，血便，恶心呕吐 行肠镜检查示“2015-11-2缺铁性贫血，用药不详，贫血及腹泻症状有所缓解， 2 （结肠肝区）粘膜慢性炎伴高级别上皮内瘤变，局2015-11-20病理活检示“肠癌”， 部癌变” （对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。解答实习学生的提问并向实习医提问病史特点总结不完整，未提炼出主要病程特点，诊断依据不充分，未进行鉴别1主查医师点断，查体不完善．思路不清，对什么时候做了什么检查、为什么做检查不清 （主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处优本次查房大家参与积极性高，学习积极性1本次查房提高了规培医师、进修医师、研究生对疾病的认识，提高了大家对慢2肺的综合处置能力，锻炼了临床思维，对促进医生综合素质提高有很大帮助主查医师总缺人文关怀欠缺，医患沟通不1问诊：重点不突出，不能围绕主诉有效问2查体：基础薄弱，查体手法不熟悉，查体顺序不熟34临床思维不清，不能有效总结病史特点，理清诊疗思准备不够充足，下次应充分准5. 教学查房照片 3 1：叶延伟副主任医师指导教学查房图