急性胸痛急诊诊疗专家共识.pptxVIP

2019急性胸痛急诊诊疗专家共识;一、概述; 本共识强调“战线前移”，着眼整合区域救治网络，突出社区医疗、院前急救到急诊科、专科治疗的体系建设，延伸到患者二级预防的全程管理；以急性胸痛早期流程优化和快速准确鉴别为重点，体现急诊特色的动态评估观念，加强多学科协助共赢。; 中华医学会急诊医学会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会，组织院前急救、急诊医学、心血管病学等相关学科专家共同制定了《急性胸痛急诊诊疗专家共识》。; 急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征（ACS）、以急性主动脉夹层（AAD）为主的急性主动脉综合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。 ; 如何进行危险分层和病情评估？ 胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估。 1.致命性胸痛需要立即进入抢救流程； 2.中危胸痛需动态评估与监测； 3.低危胸痛需合理分流。;二、急性胸痛诊疗流程图; 三、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略 胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（90%），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。 下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。; 胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查： （1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解； （2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解； （3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋； （4）伴咯血； （5）近4周内有手术，并有制动史； （6）合并多种心血管病高危因素； （7）长期高血压控制不佳。;下列胸痛患者可常规就诊： （1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛； （3）与呼吸相关的胸痛； （4）超过一周的轻度胸痛。;四、致命性胸痛的判断 接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。; 我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。;五、胸痛的临床表现与危险性评估; 第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压＜90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症[SpO2 ＜90%],提示为高危患者，紧急处理！ ; 第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。 注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！; ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两种又称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。 ; ; 典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。; 变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。; STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。; 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。; 心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值 ; 2012年，第3次心肌梗死全球统