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肩关节的疾病诊断一、肩部解剖关节骨韧带肩锁关节肩峰锁骨盂肱关节关节窝肱骨肩胛骨肩关节骨解剖2个关节盂肱关节 – 关节窝 和 肱骨. 肩锁关节 – 肩峰和锁骨锁骨肩峰喙突肱骨骨的外侧观前后锁骨肩峰喙突关节软骨关节窝大粗隆关节盂唇骨的后侧观肩锁韧带喙肩韧带喙锁韧带二头肌腱长头上盂肱韧带SGL中盂肱韧带MGL下盂肱复合体IGL腋窝袋韧带前面观肩关节解剖总结肩关节是一个复合体…骨 – 锁骨, 肩胛骨, 肱骨肌腱/肌肉 – 肩胛下肌, 冈上肌, 冈下肌，小圆肌韧带 – 上，中盂肱韧带，下盂肱复合体，关节盂唇 …这些结构提供，支持肩关节的稳定性 二 、 关节疾病肩周炎 （冻结肩)肩袖损伤肩关节肿瘤肩关节结核 冻结肩有明确的时限性疼痛有固定的曲线有固定的症状和体现没有明确的发病原因最终结局是乐观、一般不留关节障碍 病程分期冷冻期 初期 1—9个月===疼痛冻结期 中期3---12个月===关节僵硬解冻期 后期5个月--2年==疼痛减轻 功能恢复冻结肩是一种自限性疾病不必忧虑 如何确诊冻结肩病史 没有明确的原因疼痛的特点 疼痛逐渐加重，夜间疼痛关节僵硬 逐渐盂肱关节的活动度减少肌肉无损伤 肌力无明显改变 临床检查肩关节功能 ROM前屈外展上抬0度——180度 外旋0度——60度 内旋体侧——6、7胸椎棘突 全方位功能受限 辅助检查 影像学没有明确的阳性改变MRI肩袖疾病和撞击综合症肩袖疾病包括肌腱炎，部分断裂，完全断裂和广泛断裂。随年龄增加，肩峰的变化，内在的肌腱退变和出口的撞击均是导致肩袖断裂的因素。肩袖疾病和撞击综合症首先要同其他疾病区分，如神经根型颈椎病，肩锁关节炎，神经卡压症，粘连性关节囊炎，肩关节不稳和盂肱关节炎；其次在治疗前还要区分是出口撞击还是内在喙突撞击。撞击综合症1972年Neer提出肩撞击综合症概念，解剖发现盂缘骨刺和肩峰前突下表面骨赘形成，认为是由于肩袖与肱骨头反复撞击和喙肩韧带牵拉所致，并提出撞击综合症连续病程的概念。在诊断方面提出用利多卡因作诊断性试验，对单纯的撞击综合症和其他病变的鉴别有很大帮助。其他概念：Codman等认为内源性肩袖退变是原发病因，而肩峰下改变是继发的。他提出继发性撞击概念，当退变引起疼痛和岗上肌无力，使肱骨头下沉时上提的功能减弱，从而使三角肌将肱骨头向上的移动的力量成为主力而造成肩袖继发性撞击肩峰。支持它是继发性现象的理论依据是病人在康复之后症状明显改善。退变造成平衡“力偶”破坏，导致肱骨头上移和撞击。撞击综合症撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于岗上肌在肱骨大结节止点处的中心撞击综合症Neer将肩袖撕裂分为三期：I期： 肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期： 肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂 ，好发于45岁以上撞击综合症喙突下撞击：是指小结节与喙突撞击。MRI发现喙突和小结节的正常间距平均11mm，而喙突下撞击患者此距离测量为6mm。肩盂后上撞击：主要发生在投举项目的运动员，在关节镜下发现肩盂后上缘的撞击肩袖组织学特点肩袖在大结节区域是由五层肌腱的止点的纤维组织构成。自滑囊侧的第一层至关节侧的第五血供逐渐减少，第五层几乎缺如。岗上肌腱远端15mm内血管供应很少。肌腱止点退变过程的特点：①正常肌腱指导层次变得部规则或消失；②止点处肉芽生成；③止点部形成钙化。肩关节撞击和肩袖疾病的病史首先要确定肩痛症状是自发的还是受到创伤后引起的，创伤是直接的还是间接的。其次发病过程中疼痛的剧烈程度，是否放射，白天剧烈疼痛对功能影响情况，疼痛是在休息情况下发生还是活动是或负重下发生。夜间疼痛是撞击综合症和肩袖断裂的典型体征；持续和休息痛提示可能是炎症肩关节撞击和肩袖疾病的病史撞击综合症典型特征是夜间疼痛和疼痛性运动丧失而肩袖断裂特点是上臂侧举时肌肉无力。钙化性肌腱炎特征是表现为一个慢性的病程并间隔有急性发作。疼痛的定位肩关节撞击和肩袖疾病的体检 望诊三角肌轮廓：①萎缩是由于腋神经损伤引起；②肿胀或膨胀可由创伤或肩峰下滑囊炎所至。锁骨远端抬高：肩锁关节脱位。锁骨远端棒状膨胀：是肩锁关节骨性关节炎。胸长神经 ：前锯肌失衡推墙试验：双臂前屈90o推墙，呈翼状肩胛 副神经损伤：斜方肌萎缩以及岗上肌，岗下肌萎缩。肩胛骨切迹综合症二头肌长头腱断裂肩关节撞击和肩袖疾病的体检 触诊先检查肩锁关节和胸锁关节。Codeman方法：最适合肩关节触诊检查。检查者将其拇指置于肩胛岗之下，食指放在肱骨的大结节水平，中指放在喙突部。肩峰下间隙捻发音-被动活动肩关节，滑囊增厚