护理学病历精选材料实用模板.docVIP

,. 护理病历模板 入院：患者因“ ****** ”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院 规章制度，并签字。 Barthel 评分 * 分， braden 评分 * 分， Morse 评分 * 分，遵医嘱给予 **** ，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑 鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属 ** 疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。 产科入院： 患者因“ *** ”于今日 14 时 30 分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。 分娩后： 产妇于 ** 时间分娩一（男 / 女）婴，（ ** 时间抱入病房，略）哭声响亮， 皮肤色泽红润， 外观无缺陷， 肢体活动自如， 时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有 *ml 血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指 导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶， 24 小时母婴同室等。 破宫产：于** 时间送入手术室，产妇于 ** 时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷， 肢体活动自如。** 时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精