煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表.pdfVIP

煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表 项目名称 建设性质 设计能力 名称 项目法人 地址 设计单位及资质 施工单位及资质 监理单位及资质 项目工程质量认证 情况 项目总投资 安全设施投资 设计修改说明： 项目法人意见： 签章： 年 月 日 煤矿安全监察机构意见 签章： 年 月 日 1 / 4 （项目名称） 安全设施及条件验收报告书 （项目名称） 安全设施及条件验收组 年 月 （项目名称）安全设施及条件验收 验收组意见： 验收组组长（签字）：＿＿＿＿＿ 年 月 日 （项目名称）安全设施及条件验收组成员名单 序号 验收组职务 姓名 职称 专业 所在单位及职务 签字 组长 副组长 成员 2 / 4 （项目名称）安全设施及条件验收 系统验收意见： 验收负责人（签字）：＿＿＿＿＿ 年 月 日 （项目名称）安全设施及条件验收表 ＿＿＿＿＿＿系统 验收负责人（签字）：＿＿＿＿＿ 参加验收人（签字）：＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 序号 验收项目 验收内容 设计要求 实际情况 验收方法 验收结论 备注 3 / 4 注：、“验收项目”和验收内容“栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》 规定的内容填写； 、“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 4 / 4