(完整版)死胎、死婴处置知情同意书(2014).docxVIP

医院死胎、死婴处置知情同意书 产妇姓名 年龄 科别 床号 住院号 家庭住址： 联系电话： 分娩时间： 年 月 日 时 分 死胎（ 16 周以上或胎重大于 500 克） □ 死产 □ 死婴 □ 为维护生命尊严和社会公德， 我院就死胎、死婴处理的有关事项向患者及家 属告知如下： 一、根据卫生部办公厅（卫办医政发〔 2010 〕60 号）及《传染病防治法》 相关文件，要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、 婴儿遗体纳入遗体管理， 依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。 二、处理死胎、死婴要求： 1.任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。 2.产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的，应当按照《殡葬管理条例》要求 处理。禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所。 3.如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到 感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定，交由医 疗机构集中处理。 4.无论是否携带传染病病原体，建议均要火化。 5.由于处理不当造成传染病传播或其他不良影响的，根据《传染病防治法》 、 《殡葬管理条例》等法规，责任方将为此负法律责任。 三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关要求进行处理， 产妇及家属需要承担相关费用，医院做好交接及登记。 四、处理意见： 委托医院处理（同意 / 不同意）： 产妇方自行处理（同意 / 不同意）： 产妇（或其授权人）签字： 医生签字： 年 月 日