临终关怀服务知情同意书.docVIP

无锡国济康复医院 临终关怀知情同意书 　　临终关怀老人信息 姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 　　 ：（老人姓名）于 年 月 日自愿入住我院接受临终关怀服务。 目前主要诊断为： 老人所患疾病已在院外经过医疗机构诊断明确，目前无任何治愈好转的可能，病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及老人生命的并发症： 1、肝性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝； 3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4、弥漫性血管内凝血（DIC）； 5、多器官功能衰竭； 6、糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 7、猝死； 8、其他：