慢性阻塞性肺疾病(COPD)评患者综合评估表.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）评患者综合评估表 姓名： 性别： 年龄： 电话： 病区： 床号： 住院号： 评估表 请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下 8 道问题。 我从不咳嗽 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 我一直咳嗽 我一点痰也没有 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 我有很多很多痰 我一点也没有胸闷的感觉 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 我有很重的胸闷的感觉 我爬坡或爬一层楼时，我不感到喘不过气 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 我爬坡或一层楼时，感觉非常喘不过气 我在家里的任何劳动都不受慢阻肺影响 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 我在家里任何活动都很受慢阻肺影响 每当我外出时就外出 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 因为我有慢阻肺，所以从来没有外出过 我睡眠非常好 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好 我精力旺盛 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 我一点精力都没有 你的得分是： 分级 mMRC 分级 0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 分级 1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 分级 2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC 分级 3 我在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级 4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 3．过去一年急性加重次数 ＿＿＿＿次 急性加重判断参考： 过去一年有急诊就医 / 门诊输液 / 口服激素 /AECOPD入院（其中一种） 4．肺功能检查结果： FEV1/FVC：＿＿＿＿＿； FEV1%pred：＿＿＿＿＿ 医生签名： 时间： 年 月 日 COPD综合评估 风 险 4 （ 气 流 3 受 限 GLOD 2 （C） (D) 分 级 ） 1 CAT ＜10 CAT (A) (B) 症状  2 或者 1 致 住 院 1 未 致 住院 0  风 险 （ 急 性 加 重 历 史 ） ≥10 mMRC 0 ~1 mMRC≥2 呼吸困难 首先按照 mMRC或 CAT量表评分区分左右栏 -左：症状较少（ mMRC 0-1或 CAT10） -右：症状较多（ mMRC ≥2 或 CAT≥10） 其次根据患者急性加重风险决定低危 (下半）或高危（上半） -方法 1：气流受限的 GOLD分级（ GOLD1级和 2 级提示低危， GOLD3级和 4 级提示高危） -方法 2：既往 1 年急性加重发生次数 （0-1 次提示低危， 2 次或以上提示高危） -上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一） .