医疗和护理文件记录参考.ppt

第十八章 医疗与护理文件的记录  学习内容 8医疗与护理文件的记录和管理 8医疗与护理文件的书写  学习目标 掌握:1、医疗与护理文件的记录原则 2、体温单的绘制 熟悉:医疗与护理文件记录的保管 了解:医疗与护理文件记录的意义  概念 医疗和护理文件是医院和患者的重要档案 资料,也是教学、科研、管理以及法律上 的重要资料,医疗护理文件记录了患者疾 病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死 亡的全过程。 又称“病历”或“病案”。记录患者 疾病的发生、发展和转归的全过程,对疾 病的诊断和治疗有重要的价值  其中有一部分内容由护士负责书写, 它是护理人员观察病情、实施护理措施 的原始文字记载,是档案资料的重要组 成部分,且具有法律效力  第一节 医疗与护理文件的 记录与管理  、医疗与护理文件的记录与管理 8(一)意义 8(二)书写原则(要求  (一)意义 提供信息 提供教学与科研 资料 提供评价依据 8法律依据 评价医疗质量和医务人员业务素质的依据; 是衡量医院科学管理水平高低的标志之  (二)记录的原则★ 8及时 准确 不准确的记录 伤口大量渗出(无具体量) 记录的出入量是由病人或陪护提供 (病人或陪护是否能准确测量? *5秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次 数 病人诉有压痨和反痨 (是医护人