输卵管结扎手术知情同意书和手术记录资料.docVIP

编号： 输卵管结扎手术知情同意书 经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。 通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。 术中可能会出现：出血、损失脏器；并有自然再通的可能；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。 我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；事后我有权按照规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。 受术者（或家属）签名： , 医生签名： 家属与受术者关系： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 编号：