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（组织设计）农民专业合作 组织调查表 附录 1 对农民专业合作经济组织领导人的调查问卷 您好！为了全面了解当前我国农民专业合作经济组织发展现状，为各级政府 和管理部门制定更加有效地扶持农民专业合作经济组织的发展政策，进壹步优化 合作经济组织的发展环境。为此，课题研究小组成员对此开展专项调研活动，恳 请您认真填写调查问卷。本次调查采用无记名的方式，答案无对错之分，只是用 于学术研究所需。我们将严格遵守保密制度，保证绝不会对外泄漏任何个人信息。 感谢您对我们调查工作的支持！ 教育部“异化的农民合作社及其组织治理研究”课题组 壹、农民专业合作社（或行业协会）基本情况 1.组织名称： 。 2.建立时间： 。 3.登记部门（如未登记，可填无）： 。 4.现有登记人数： 人，建立时会员人数： 人。 5.合作社投资入股情况： 。（可多选） （1）每个成员出资相同，壹人壹股；（2）按出资额多少决定股数；（3）按销售给合作社 农产品的金额多少决定股数；（4）按购买合作社的农业生产资料金额多少决定股数；（5） 按成员家庭人口数量投资入股；（6）其他。 6.合作社是否有经济实体（包括合作经济社投资兴办和依托的经济实体）？ ，（1）是； （2）否，详细的经济实体主要有哪些？ （列举3 项）。 7.合作社是否为社员统壹采购农业投入品： 。（1）是；（2）否 8.合作社是否从事农产品的加工业务： 。（1）是；（2）否 9.合作社组建的时候，是否有供销社和其他组织参和： 。（1）是；（2） 否 10.合作社的业务是否依托当地主要产品： 。（1）是；（2） 否 11.于同壹个乡镇内是否有运营同类产品的同行： 。（1）是；（2） 否 12.合作社属于哪壹级别？国家级/省级/市级/县级（请于相应的位置打“√”） 依托部门： 。 （1）农村能人或专业户；（2）政府或政府管理部门；（3）农技服务部门；（4）农产品加 工营销企业；（5）供销社；（6）社区集体经济组织 13.目前合作社的种植规模 万亩、养殖规模为 万只、加工规模 万 吨，其中专业大户的种养规模约占 % 。 14.2011 年合作社运营服务纯收入总额为 万元，其中合作社（会）员的交易额占全部 交易额的比例为 % 。 15.是否为省级“四有”农民专业合作社？ ，（1）是；（2）否 “四有”指有组织制度、有合作手段、有较大规模、有明显效益的农民专业合作经济组织。 二、您个人的基本情况 1.您的年龄： 岁；性别： ；于合作社中担任职务： 。 2.您的文化程度： 。 （1）小学；（2）初中；（3）高中；（4）大专；（5）大学之上 3.您的社会身份：