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浙江省衢州市异地定点医院申请核定表申请日期年月日单位名称申请人姓名性别医保编码身份证号人员类别在职退休离休伤残军人家庭住址省县市区社区村路幢号单元通讯地址省县市区社区村路幢号单元邮政编码联系电话居住地名申请定点医疗机构名称医院等级联系人及联系电话申请理由居住地医疗保险经办机构意见家医疗机构上述系我地基本医疗保险定点医疗机构特此证明公章经办人年月日参保单位或日常管理机参保地医疗保险经办机构审核意见构核定意见经审核同意不同意该同志提出的申请该医疗机构定点有效期自年月日起有效公章公章经办人经办人年月日
浙江省衢州市异地定点医院申请核定表申请日期： 年 月 日
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人员类别
在职 退休 离休 伤残军人
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