隆鼻手术知情同意书..docVIP

第三军医大学西南医院隆鼻手术知情同意书 科室 病区 床号 住院号 ID 号 姓名 性别 年龄 联系电话 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要在 麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。 隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。 二、潜在风险和对策： 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （一）一般风险 1、有关手术的情况： 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6） 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （二）特殊风险 1. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 2. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 3. 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 鼻假体移位，需手术取出，费用自理。 发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。 3） 术后效果不满意，不完全对称。 我们将以最佳的技术与最好的设备努力完成手术，使并发症与意外发生的可能性减少到最小，但并不能绝对保证其不发生。一旦出现以上并发症和意外情况，我们将尽力及时进行辅助治疗及补充手术，解决发生的问题，力求达到手术效果或恢复原貌。但不退还原手术及治疗费，继续治疗及补充手术的费用自理。 三、患方意见 （一）患方知情 1.????????? 我理解任何手术和麻醉都存在风险。 2.????????? 我的医生已经告知我所选择的 （手术/治疗/操作名称） 可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 3.????????? 我 （ 同意 / 不同意）在 （手术/治疗/操作名称） 医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 4.????????? 我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。 5.????????? 我并未得到 （手术/治疗/操作名称） 百分之百成功的许诺。 6.????????? 我 （同意 / 不同意）授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 7.????????? 我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权利。 （二）患方签名 患者本人签名 ： 　签名日期： 年 月 日 患者家属签名：　　　　　　　　　　　　　签名日期： 年 月 日 如果患者本人无法签署知情同意书，请其被告知人在此签名： 其他被告知人签名： 　　　　　 与患者关系： 　　 签名日期： 年 月 日 患者本人未能签名原因：□保护性医疗　　　　□无行为能力　　 　　　　　　　　　　　□其它原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 五、医方告知意见 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 告知医生签名