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林志文 儿科 二 12 56880 儿科 二 12 56880 林志文 男 11岁 2007 04 16 04:50 / 学生 汉 2007 04 16 10:00 罗源 未发现 患孩母亲（可靠） 罗源县天福花园2－602。 反复发热、咳嗽3天。 入院前3天始无明显诱因出现流涕、鼻塞，发热，体温高时可达39℃，咳嗽，呈阵发性，非痉挛性，偶有咳白粘痰，量少，不易咳出，无气喘、气促，无抽搐，昏迷，无腹痛、腹泻。曾在院外服药治疗，症状无改善，半天前在我院门诊输液（头孢哌酮1.5及双黄连1.2）治疗，发热反复，故拟“上呼吸道感染？”收住院治。发病以来，睡眠、食欲尚好。 既往史：既往无特殊病史，无“肝炎、痢疾、麻疹、百日咳、肺结核”等传染病史。无外伤手术史，否认药物食物过敏史。 个人史：出身成长于原籍，无疫区、疫水接触史，无传染病患者接触史。无偏食及特殊嗜好。体格、智力发育与同龄小孩相似。有按期预防接种史。 家族史：父母体健，非近亲婚配，否认有遗传性疾病史可查。 体 格 检 查 Τ 38.5℃ Ｐ 94次/分 Ｒ 24次/分 W32.5kg 神志清楚，发育正常，营养中等，呼吸平稳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点、皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼窝无凹陷，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射敏感，外耳道、鼻道通畅，无异常分泌物，无鼻翼煽动，口唇红，稍干燥，无紫绀，口腔粘膜光滑,无破溃,粘膜充血，双扁桃体轻度肿大，充血,未见渗出。颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无三凹征。双侧呼吸运动匀称；触诊双肺语颤无异常；双肺叩诊清音；呼吸24次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率：94次/分，心律齐，心音强，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形，蠕动波，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形、活动自如，四肢肌力肌张力正常，双侧膝反射对称，无亢进，减弱，布氏征，克氏征阴性，巴彬氏征阴性。 辅 助 检 查 2007年4月16日胸片示：间质性肺炎。 入院诊断：间质性肺肺炎 记 录： 2007年04月16日