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病人（危重）转科交接记录单
（以下内容有转出科室填写）
姓名：
转出科室：
性别：
转出时间：
年
年龄：
月
日
住院号：
转入科室：
意识状态：清楚□
嗜睡□
谵妄□
昏迷□
瞳孔：对光反射：灵敏□
迟钝□
无反应□
左
mm右
mm
吸氧：有□
无□
通畅□
堵塞□
脱出□
生命体征： T
℃P
次 /分
R次 /分
BP
mmHg
SPO2%
皮肤：正常□
湿疹□
破损□
压疮□
部位
面积
静脉输液情况：有□
无□
目前输液名称及余量、剩余输液药品：
输液局部情况：留置针：有□
无□
有无渗漏：无□
轻微渗漏□
完全渗漏□
如有渗漏清描述渗漏范围，
局部皮肤颜色，有无破损及水泡等：
胃 管□
有□
无□
插管日期：
年
月
日
通畅□
堵塞□
脱出□
导尿管□
有□
无□
插管日期：
年
月
日
通畅□
堵塞□
脱出□
静脉置管：有□
无□
置管部位
局部情况
气管插管：有□
无□
置管部位
局部情况
其他管道：有□
无□
名称：
日期：
年
月
日
通畅□
堵塞□
脱出□
引流袋：有□
袋内液体
ml
无□
伤口情况：有□
无□
敷料清洁干燥□
有渗血□
渗液：无□
少量□
中量□
大量□
物品交接：病历□
其他
转入科室如对上述情况有异议请备注：
转出科室医生签名
转入科室医生签名
交接时间 年
护士签名
护士签名
月 日 点
分
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