胆囊炎 - 入院记录.docVIP

姓名?王祥珍???????科室?外五??????????????????门诊号??????????????住院号?4905120??? ???????山东省肥城市人民医院???????????????????????????????????第?????页?，共?????页? 住?院?病?历? 姓名：王祥珍?出生地：山东省肥城市?性别：女?职业：农民? 年龄：65岁?入院日期：2012-10-02，10:30?民族：汉族?记录日期：2012-10-02，16:30?婚姻：已婚? 病史陈述者:患者及陪人? 主??诉：右上腹部疼痛不适伴恶心半月余。? 现病史：患者于半月前在进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛阵发性加重，伴有明显右肩背部放射性疼痛，恶心，无呕吐，无发热，无心慌、胸闷，无呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹泻，无肛门停止排气排便。曾在当地门诊就诊，腹部彩超：胆囊形态正常，壁毛糙。给予抗炎、对症治疗，症状无明显缓解。为进行治疗，来我院就诊。门诊以“胆囊结石”收住院。患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠差，大、小便正常，体重无明显改变。? 既往史：既往体健，无高血压病、冠心病及糖尿病史。否认肝炎、肺结核等急慢性传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。? 系统回顾：?? 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。?循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。? 消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。?泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。?造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。?神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。?骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。? 个人史：个人史：出生于原籍，无外地久居史，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒不良嗜好，否认有毒物及放射性物质接触史。? 月经婚育史：月经143?6 28?3050，月经规律，无痛经史，适龄结婚，育有子女，配偶及孩子体健。? 家族史：否认家族遗传病。? ??体????格????检????查 T：36.9℃???P：88次／分?????R：20次／分?????Bp：130／80mmHg? 一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。? 皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。? 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。? 头部及其器官：? 头颅：大小正常，无畸形。? 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。? 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。? 鼻：无畸形，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无压痛。?口腔：无异常气味。唇色红润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。? 颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。?胸部? 胸廓：无畸形及压痛。?肺脏：? 视诊：双肺呼吸运动对称。? 触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。?叩诊：叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间。?听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。?心脏：? 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。?触诊：各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感。 听诊：心率76次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。? 周围血管征：无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。?腹部：? 视诊：腹部平坦，腹式呼吸正常存在，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张。?触诊：腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，莫非氏征阳性。?叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-），肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。? 听诊：肠鸣音2次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音。?肛门：无痔及肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。1?外生殖器：未见异常.? 脊柱：正常生理弯曲存在，活动度正常。? 四肢：无畸形及压痛，肌力、肌张力及活动度正常，双下肢无凹陷性水肿。?神经系统：十二对颅神经反射正常引出，肱二三头肌反射、膝反射正常引出，Babinski征（-）。? 辅????助????检????查? 2012-10-1???腹部彩超???胆囊形态正常，壁厚，稍毛糙，内可见强回声。? 病???????历??????摘???????要? 患者王祥珍，女，65岁。患者因右上腹部疼痛不适伴恶心半月入院。入院时查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，莫非氏征阳性，叩鼓音，肝区轻度叩压痛，无肾区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。腹部彩超：胆囊形态正常，壁厚，稍毛糙，内可见强回声。???????????????