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临床路径表单
支气管肺炎
适用对象:第一诊断为支气管肺炎
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 10–14天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 上级医师查房
□ 收集并追问各类实验室检查报告,向上级医师汇报重要实验室检查结果
□ 上级医师查房
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 祛痰镇咳剂
□ 吸氧
□ 吸痰
□ 压缩雾化吸入
□ 其他治疗
临时医嘱:
□ 血尿便常规 CRP
□ 血支原体、衣原体测定
□ 呼吸道病毒、细菌病原检查
□ 血气分析
□ 心肌酶谱及肝肾功能
□ 心电图
□ 胸片
□ 其他检查
长期医嘱:
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 祛痰镇咳剂
□ 吸氧
□ 吸痰
□ 压缩雾化吸入
□ 其他治疗
临时医嘱:
□ 血气分析(必要时)
□ 胸部CT(酌情)
□ 肺功能(酌情)
□ 其他检查
长期医嘱:
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 祛痰剂
□ 吸氧
□ 吸痰
□ 压缩雾化吸入
临时医嘱:
□ 支气管镜(必要时)
□ 血清过敏原检查(必要时)
□ 其他检查
主要
护理
工作
□ 入院护理评估
□ 入院宣教
□ 叮嘱患儿卧床休息,定时测量体温
□ 观察体温波动
□ 观察咳嗽程度
□ 保持呼吸道畅通,及时清除呼吸道分泌物
□ 协助患儿排痰
□ 观察体温波动
□ 保持皮肤清洁、口腔清洁
□ 鼓励患儿少食多餐,多饮水,保证液体摄入量
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
住院第 5–9 天
住院第10 天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察患儿病情(体温波动、肺部体征)
□ 分析各项实验室检查结果
□ 详细记录实验室检查结果
□ 根据病情变化给予进一步处理(营养心肌、保护肝脏等)
□ 完成病程录,详细记录医嘱变动
情况(原因和更改内容)
□ 上级医师查房
□ 进行体格检查
□ 完成出院小结
□ 向患儿及其家长交代出院后注意事项,如来院复诊时间、预防交叉感染等
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□ 儿内科护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 祛痰镇咳剂
□ 吸氧
□ 吸痰
□ 压缩雾化吸入
□ 其它治疗
临时医嘱:
□ 复查血清支原体抗体(必要时)
□ 其他
长期医嘱:
□ 儿内科护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 祛痰镇咳剂
□ 吸氧
□ 吸痰
□ 压缩雾化吸入
□ 保护肝脏、心脏(必要时)
□ 其它治疗
临时医嘱:
□ 复查胸片
□ 其他
出院医嘱:
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察体温波动
□ 观察药物副作用(皮疹、胃肠道反应)
□ 观察患者一般状况
□ 观察体温波动
□ 观察咳嗽程度
□ 详细告知各注意事项(勤洗手、减少公众地带活动,如咳嗽加剧等及时就诊)
□ 告知药物使用方法
□ 出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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