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第四章 心脏骤停与心脏性猝死 心脏骤停(cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏 骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常(室颤和室速)，其次 为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，1O 秒 左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物 学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死(sudden cardiac death)是指急性症状发作后l 小时内发 生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是 否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。美国每年约有30 万人发生 心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的 50% 以上，而且是20-60 岁 男性的首位死因。男性较女性多见，北京市的流行病学资料显示，心 脏性猝死的男性年平均发病率为 10.5/10 万，女性为 3.6/10 万。减少 心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。 [病因] 绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家， 心脏性猝死中约 80% 由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中 约 75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死 的主要预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心 肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占 5%～15%,是冠心病易患年龄前(＜ 35 岁)心脏性猝死的主要原因，如肥 厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外还有离子通道病， 如长QT 综合征、Brugada 综合征等。 [病理] 冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。病理研究显示在心脏性 猝死患者急性冠脉内血栓形成的发生率为15%～64%，但有急性心肌梗 死表现者仅为20%左右。 陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心脏性猝死患者也可见左 心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。 [病理生理] 心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状 动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和(或) 自主神经张力改变等因 素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相互作用 产生致死性心律失常的最终机制尚无定论。 严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。 其电生理机制是当窦房结和(或)房室结功能异常时，次级自律细胞不能 承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的 严重心脏疾病。 非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流 入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。 无脉性电活动，过去称电- 机械分离 (electrornechanical dissociation,EMI)是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏 有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血 压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。 [临床表现] 心脏性猝死的临床经过可分为四个时期，即前驱期、终末事件期、 心脏骤停与生物学死亡。不同患者各期表现有明显差异。前驱期：在 猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特 异性症状。但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。 终末事件期：是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的 一段时间，自瞬间至持续1 小时不等。心脏性猝死所定义的1 小时， 实质上是指终末事件期的时间在 1 小时内。由于猝死原因不同，终末 事件期的临床表现也各异。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困 难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大 部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其 中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者，常 先有室性心动过速。另有少部分患者以循环衰竭发病。 心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失， 伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液， 可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸， 随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，由于尿道括约肌和肛门 括约肌松弛，可出现二便失禁。 生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原 发病的性质，以及心脏