精选--初中学生身体优选健康排查表--实用.docVIP

东官庄一中 学生身体健康状况调查表 贵家长 ： 您 好 ! 为了您的 孩子能 平安地 参与学校 的各 项 活动，促进孩子的 健康成长 ，请 您亲笔填写《 学 生身体健康状况 调查表 》。如 果您 的孩子有特殊的 健康问题，需要 我们特别 关注，请 务必告知我们，以 便学 生 在出现危险 情况时，学 校能 采取 相应的应急措施 。我 们会 尊重个人隐 私 给予保密， 请您放心填写。 班 ? 级 姓 名 出 生 年 月 性 ? 别 籍 贯 是 否 申 请 住 校 民 族 爱 ? 好 联 系 方 式 父 ? 母 ? 信 ? 息 姓 ? 名 工 作 单 位 或 家 庭 职 务 联 系 电 话 其 它 联 系 方 式 身 体 健 康 状 况 病 症 名 称 填 有 或 无 病 症 名 称 填 有 或 无 其 它 疾 病 癫 痫 心 脏 病 哮 喘 高 血 压 癔 病 肺 结 核 肝 炎 心 理 疾 病 既 往 病 史 简 述 药 物 过 敏 史 您 认 为 您 孩 子 现 在 的 身 体 状 况 如 何 ：健 康（ ）重 大 疾 病（ ） 重 大 伤 害（ ） 特 殊 疾 病 （ ） ； ( 能 或 不 能 ） 从 事 剧 烈 运 动 ， 因 身 体 状 况 不 能 上 体 育 课 及 参 加 学 校 各 项 活 动 的 请 告 知 该 班 班 主 任 ， 以 上 关 于 您 的 孩