右股骨颈骨折病历.docx

主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限 2 天. 现病史： 患者于 2 天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能 障碍。被人救起后急送往当地医院，拍 X 片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移 位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以 “右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕， 大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏） ： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及 糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好） ： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史， 否认有性病史，有吸烟史 20 余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史） ：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：36.6 C 脉搏：78次/分 呼吸：18次/分 血压：120/84mmHg 般情况 发育：良好。营养：良好。 发育：良好。 营养：良好。 体位：被动。 表情：痛苦。 意识：清醒。 步态：平车推入病房 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。 耳：正常。 鼻：正常。 口腔 : 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常 胸部：胸廓：正常 心脏：正常。 肺脏：正常。 心律齐，心率： 78 次/ 分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。 腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。 左：正常。 下肢：右：正常。 左：见疾病特点。 四肢远端脉搏： 正常。 肛门及外生殖器： 正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容积：正常。 肌张力：正常。 肌力（oi n m w v ）：右上肢 v级 右下肢  左上肢左下肢 剧痛未查 左上肢 反射活动（亢进+++,正常或阳性++,） 减退或可疑+,消失或阴性0或拒痛未查） 浅反射 浅反射 腹壁反射上、中、下 提睾反射（女） 肛门反射 左 ++ ++ ++ // ++ 右 ++ ++ ++ // ++ 深反射 肱 二头肌 肱三头肌 挠骨膜 膝腱 跟腱 左 ++ ++ ++ 剧痛未查 ++ 右 ++ ++ ++ ++ ++ 病理反射Hoffman 征 Babinski征 Chaddock 征髌阵挛 病理反射 Hoffman 征 Babinski 征 Chaddock 征 髌阵挛 踝阵挛 剧痛未查 剧痛未查 剧痛未查 0 患者平车推入病房，右下肢短缩约 2cm向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻 及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感 觉正常，末梢血运可。 实验室检查及特殊检查：拍 X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显” 诊断依据病状： 1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限 2天. 2、 体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约 2cm向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折 端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可， 右足感觉正常，末梢血运可。 3、 辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 图解： 初步诊断： 右股骨颈骨折 最后诊断： 右股骨颈骨折 处理意见： 1、尽快完善相关检查； 2 、请示上级医师； 、建议手术治疗 签章： 手术同意书 （2） 姓名：李文桃 性别 ：女 年龄： 67岁 职业：不详 住址: 内蒙古呼和浩特市土默特左旗 术前诊断（包括介入性治疗） : 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。 拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。 手术指征：具备 术前准备及预防措施：完善 术中可能发生的意外及危险： 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。?难以控 制的大出血、失血性休克，导致死亡。?不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。?病 情变化导致手术过程中断或更改手术方案。 除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。 术中更改术式。? 难以解剖复位? 术中血管、神经损伤 术后可能发生的意外及并发症： 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括 DIC）、水电 解质平衡紊乱.?术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。?诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致 静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。?除上述情况外，本次手术还可 导致下列并发症： 切口感染? 股骨头缺血坏死? 骨折延期愈合、不愈合? 二次手术取出内植物 医学是一门科学，还有许