(完整版)卫生部病历质量评价标准.doc

医院名称： 病历质量等级： 项目 分值 一 般 项 1 目 主 诉 2 现病史 8 既往史 3 个人史 1  卫生部《病历质量评价标准》 国家卫生部病历质量评价标准 病历 ID 号： 总分： 入院记录（ 25 分） 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 得分 分值 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/ 项 1. 简明扼要，不超过 20 个 主诉超过 20 个字、未导出 2 字，能导出第一诊断 第一诊断 2. 主要症状及持续时间， 主诉不规范或用诊断代 替，而在现病史中发现有 1 原则上不用诊断名称代替 症状的 1. 现病史与主诉相符 现病史与主诉不相关、不 2 相符 2. 起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未 1 写有无诱因 3. 主要症状、体征的部位、 部位、时间、性质、程度 时间、性质、程度描述； 1/ 项 及伴随症状描述不清楚 伴随症状与体征 4. 有鉴别诊断意义的阴性 缺有鉴别诊断意义的重要 1/ 项 症状与体征 阴性症状与体征 5. 疾病演变情况，入院前 疾病演变情况或入院前诊 断治疗经过，未描述或描 1/ 项 诊断治疗经过及效果 述有缺陷 6. 一般情况 （饮食、 睡眠、 一般项目未描述或描述不 1 二便等） 全 既往一般健康情况、心 血管、肺、肾、内分泌系 缺重要脏器疾病史，尤其 1/ 项 与鉴别诊断相关的 统等重要的疾病史 2. 手术、外伤史，重要传 缺手术、外伤史，传染病 1/ 项 染病史，输血史 史，输血史 缺药物过敏史、药物过敏 3. 药物过敏史 史描述有缺陷、或与首页 1 不一致 1. 记录与个人有关的生活 缺个人史或遗漏与诊治相 习惯、嗜好和职业、地方 0.5 关的个人史 病接触史及不洁性生活 2. 婚育史：婚姻、月经、 婚姻、月经、生育史缺项 0.5 家庭史 1 体 格 检 5 查 辅 助 检 1 查 诊 断 3 项目 分值 首次病程 5 记录  生育史 或不规范 1. 记录与疾病有关的遗传 缺遗传史 1 或具有遗传倾向的病史及 如系遗传疾病，病史询问 0.5 类似本病病史 少于三代家庭成员 2. 直系家族成员的健康、 家庭中有死亡者，死因未 0.5 疾病及死亡情况 描述；或未记录父母情况 1. 项目齐全，填写完整、 头颈五官、胸、腹、四肢 及神经系统检查缺任何一 正确，心界及某些阳性体 项；明显扩大的心界、明 1/ 项 征（如肝脾大等）必要时 显肿大的肝脾、明显的腹 用图表 部包块未用图表示 2. 与主诉现病史相关检查 与本次住院疾病相关查体 项目不充分，填写完整、 项目有重点描述，且与鉴 正确，心界及某些阳性体 2/ 项 别诊断有关的体检项目充 征（如肝脾大等）必要时 分 用图表 3. 专科检查情况全面、正 专科检查情况全面；应有 的鉴别诊断体征未记录或 2/ 项 确（限有专科要求的病历） 记录不全 记录与本次疾病相关的主 要检查及其结果，写明检 有辅助检查结果未记录或 1 查日期、外院检查注明医 记录有缺陷 院名称 1. 初步诊断合理，诊断疾 无初步诊断 2 仅以症状或体征待查代替 病名称规范，主次排列有 诊断；诊断不合理、不规 1 序 范、排序有缺陷 2. 有医师签名 缺医师签名 2 3.* 入院记录（或再次入院 * 入院记录；或入院记录未 单项 记录）由经治医师在患者 在患者入院后 24 小时内 否决 入院后 24 小时内完成 完成 二、病程记录（ 40 分） 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 得分 分值 1.* 首次病程记录由经治 * 无首次病程记录或未在 单项 或值班医师在患者入院后 患者入院后 8 小时内完成 否决 8 小时内完成 2. 将入院病史、体检及辅 照搬入院病史、体检及辅 助检查归纳提炼，写出病 助检查、未归纳提炼，条 2 例特点。要求重点突出， 理不清 逻辑性强 3. 拟诊讨论应紧扣病例特 点，写出对诊断的分析思 考过程，阐述诊断依据及 鉴别诊断；必要时对治疗 中的难点进行分析讨论 4. 针对病情制订具体明确 的诊断治疗计划，体现出 对患者诊治的整体思路 1.* 上级医师首次查房记 录在患者入院后 48 小时 内完成 上级医师 2. 记录上级医师查房对病 史有无补充、查本有无新 首次查 5 房 记 录 发现 3. 记录上级医师对疾病的 拟诊讨论 ( 诊断依据与鉴 别诊断分析 ) 及诊疗计划 和具体医嘱 1. 主治医师日常查房记录 内容应包括对病情演变的 分析，明确诊疗措施，评 价诊疗效果 2. 副主任以上医师查房记 录应有对病情的进一步分 析以及对诊疗的意见 日常上级 3. 对确诊困难或疗效不确 医师查 5切的病例要召集有关人员 房 记 录 进行疑难病例讨论，内容 包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术 职务、讨论意