疟疾病例流行病学个案调查表.pdf

. 疟疾病例流行病学个案调查表（ 2015 版） 编号： 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ； 1.2 身份证号： ； 1.3 联系电话： ； 1.4 年 龄： 周岁； 1.5 性 别： ① 男 ② 女； 1.6 户籍所在地（ 请详细注明行政村 / 居委会、自然村 / 居民组名称 ）： 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） （如为境外，国籍： ）； 1.7 现住址（ 请详细注明行政村 / 居委会、自然村 / 居民组名称 ）： 省 市 县（市、区） 乡镇 。 1.8 现住址 GPS 坐标 : 2. 本次发病、诊断和报告情况 2.1 主要临床表现 ( 可多选 )：①发热 ②发冷 ③出汗 ④头痛 ⑤腹泻 ； ⑥其他（请描述 __________________________________________________________ ） 2.2 有无并发症： ①有 ②无， 如无请跳转至 2.4 项； 2.3 主要并发症： ①脑损害 ②ARDS ③休克 ④溶血 ⑤严重肾损害 ⑥肺水肿 ⑦严重贫血 ⑧酸中毒 ⑨肝损害 ⑩胃肠损害 ? 其他 （请描述____________________ ）； 2.4 发病日期： 年 月 日； 2.5 发热情况： ①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则 2.6 病情程度：①轻（门诊治疗） ②重（住院治疗） ③危重（有昏迷等凶险症状） 2.7 发病地点（ 请详细注明行政村 / 居委会、自然村 / 居民组名称 ）： 省 市 县（市、区） 乡镇 （如为境外，填国家或地区名 ： ）； 2.8 镜检结果： ①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混合感染；⑧其他 2.9 RDT 检测结果（请注明 RDT 生产厂家： 产品批号： ） ①未做 ②阴性 ③阳性 ④恶性疟原虫；⑤其他 2.10 开展实验室检查单位： ， ;. . 该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它 2.11 初次就诊单位： ， 该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地