低密度脂蛋白、脂蛋白(A)与冠心病.docxVIP

近年来已有大量临床研究及 5 项著名的大规模冠心病 (CHD)一级或二级预防试验 (4S ，WO，S CARE，LIPID ，AFCAPS等多中心协作计划 ) 都明确指出强化 降脂治疗降低血清 总胆固醇 (TC) 与低 密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 可以预防 CHD临床事件 ( 如心肌梗死、 不稳定性心绞痛， 猝死) 的发生， 减少 CHD死亡。 有人主张 在 CHD的众多危险因素中， 应将高 LDL-C 放在致病作用的 中心位置［ 1］，在 CHD防治方案中，已把降低 LDL-C 水平作为重点治疗目标［ 2］。 但是 仅仅测定 LDL-C 只能不完全地估计 LDL的 致动脉粥样硬化 (As) 危险。现在普遍重视 LDL亚组 分 型式， Austin 提出 LDL以 大而轻的颗粒为主时称为 A 型，以小而密的颗粒为主时称为 B 型［3］，不少横向与纵向研究均已证明 B型 LDL与 CHD的关系最 密切。 小 LDL颗粒易进入动 脉壁，在 内膜下被氧化修饰，而 LDL 发生氧化修饰是 As 病变形成的关键步骤。 脂蛋 白(a) ［Lp(a) ］可以看作一种特殊的 LDL ，它的 脂质组成与 LDL相同，也含有 一分子载脂 蛋白 apoB100，但是它还含有一个与血凝有关的 apo(a) 分子。它被认为是一种受遗传决定的 As 危险因素。近年研究指出 apo(a) 的致 As 作用与 LDL 密切相关，因此不妨将 Lp(a) 与 CHD 的关系和 LDL结合起来讨论。 基于上述理由，笔者介绍小 LDL，氧化修饰 LDL和 Lp(a) 三者与 CHD联系的某些新观点。 LDL亚组分， 小而密 LDL(sLDL) 血脂( 异常) 三联症 sLDL 的产生与高甘油三酯 (TG) 血症有关，其代谢机制已如前文介绍 ［3］。新 近 Grundy 氏［4］ 将 sLDL 增多、TG增高与高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 降低三 者同时 存在称为 “血脂 ( 异常) 三联症” (lipid triad) ，更确切地反映“致 As 性脂蛋白谱 (ALP) ”［5］，是冠心病的主要脂 类危险因素。各种脂蛋白在代谢上是有相互联系的，临床上 不应孤立地看待 sLDL增多，同 样也不应孤立地看待 TG升高。血脂三联症也与代 谢综合征有联系，这种病人往往有胰岛素 抵抗，非胰岛素依赖性糖尿病， 轻度高血压与躯干肥胖等。 TG增高代表富含 TG的 脂蛋白 (TRL) 增多，其中包括强致病性的中间密度脂蛋白 (IDL) 及残余颗粒增多。最好把高 TG作为冠心病 危险性增高的一种标志，除了 IDL 等直接致病外，它可以通过 sLDL 生成、HDL-C下降，影响 凝血因子等多方面起到致 As 作用。因此治疗上需要在广泛的代谢水平上来处理， 如治疗胰岛 素抵抗、减肥、增加运动量等。 sLDL的特性及其与 As 发生的关系根据实验、临床与流 行病学资料， Hokanson 等［6］将 sLDL与 As之间的关系归纳为： (1)sLDL 与其他 致 As 脂蛋 白( 如高 TG等) 有代谢上的联系。 (2)sLDL 增多常与胰岛素抵 抗综合症和内脏脂肪贮积综合 症相关。(3)sLDL 颗粒的氧化易感性增强。 (4)sLDL 对 LDL受体的亲和力低， 故在血循环中存 留时间延长。 (5)sLDL 流入动脉内膜增多。 (6)sLDL 与动脉壁蛋白聚糖的结合力强。 As 的发 生是上述多种因素协同作用的结果。 降脂治疗对 LDL亚组分的影响根据家族性 As 治疗 研究的 10 年随访资料，表明 CHD临床疗效与 LDL亚组 分变化有密切关系。用它汀类药物做 强化治疗后，血脂改变不仅在于 LDL-C 和 apoB 水平下降，而且 LDL的物理性质有明显改变， 即 LDL颗粒变得大、轻与漂浮 (buoyancy) 。临床资料的多因素分析显示 LDL颗粒变大变轻与 冠状动脉 As病变的退缩 (regression) 及管腔阻塞程度的减轻 ( 改变 37%，P＜0.01) 高度相关。 因为疗效基于 LDL亚型改变，则临床上监测 LDL颗粒大小是推测病人能否从治疗中获益的有 效手段。 [!--empirenews.] 以 apoB 测定评估 sLDL 水平的设想 在正常情况 下 sLDL 颗粒数少于大颗粒 LDL，但在 B 型 LDL时，sLDL 增多远远超过大 LDL颗粒， 比较这两 种颗粒的组成，可见 sLDL含胆固醇比例相对较少，而 ap oB 较高。综合若干文献资料， B 型 LDL与 A 型 LDL的个体相比， 前者血浆 apoB 比后者高 12%～23%［6］。所 以 B 型 LDL患者可以 表现为 LDL-C 不高而 apoB增高的现象。每一个大或小 LDL颗粒及