药物流产同意书..docVIP

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2020-09-21 发布于广西
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药物流产同意书..doc

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上蔡县协和医院药物流产知情同意书患者姓名——————— 性别———— 年龄————— 科室———— 治疗日期—————年——月——日诊断为———————————————————————————— 根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1 凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命； □2药物过敏或其他不良反应； □3药流不全，必要时需要多次刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔； □4药物流产失败，需要手术终止妊娠； □5盆腔感染； □6贫血； □7月经不调；继发不孕； □8其他不可预见情况。我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。患者签名：————————————— 家属签名：——————————— 与患者的关系：————————— 日期：————年————月————日————时————分医生签名：————————————— 日期：————年————月————日————时————分