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温州市龙湾区第一人民医院
药物流产知情同意书
患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
此手术可能发生的风险：
药物过敏或其他不良反应；
药流不全，必要时需要刮宫；
出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
药物流产失败；
盆腔感染；
贫血；
月经不调；
继发不孕；
其他不可预料情况。
我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
孕妇签名： 或法定监护人签名： 与孕妇的关系：
日期： 年 月 日
医生签字
药物流产服用方法：
第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片；
服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊
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