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邯郸仁祥医院
使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）：
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
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