硝酸酯在冠心病中应用的新认识-戚文航.ppt

# # 硝酸酯在冠心病中应用的新认识 中日友好医院 柯元南 1867 Lander Brunton (Edinburgh) Lancet July27,1867 1879 William Murrell GTN Lancet Jan128,1879 临床应用指征(Editorials: Abrams AJC 64:931 1989) 1.心肌缺血综合征 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 冠状动脉痉挛 无痛性心肌缺血 急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 血管扩张剂：前负荷↓ 后负荷↓ 3.控制血压 急症高血压 手术期高血压 老年人收缩期高血压 血管作用 小剂量： 容量血管（静脉）扩张，LVEDP? 中剂量： 传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP ? 硝 酸 酯 剂 量－ 血 管 效 应 关 系： 临床应用指征(Editorials: Abrams AJC 64:931 1989) 1.心肌缺血综合征 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 冠状动脉痉挛 无痛性心肌缺血 急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 血管扩张剂：前负荷↓ 后负荷↓ 3.控制血压 急症高血压 手术期高血压 老年人收缩期高血压 心肌缺血治疗中的作用机制 降低氧耗量 增加供氧 硝酸酯类 旁路手术 ?阻滞剂 溶栓治疗 钙拮抗剂 冠状动脉扩张(硝、钙) PCI 主动脉内气囊反搏 降低氧耗量 1.静脉扩张 前负荷↓ 心室壁张力↓ 氧耗量↓ 2.动脉扩张 后负荷↓ 氧耗量↓ 增加供氧 1.冠状动脉扩张 －痉挛 －病变血管扩张(偏心性) －侧支开放 血流阻力显著↓(1/d4) 2.静脉回流↓ LVEDP↓ 心肌灌注压↑ (pp=ADP－LVEDP) 1867 Lander Brunton (Edinburgh) Lancet July27,1867 1879 William Murrell GTN Lancet Jan128,1879 缓解疼痛 提高运动耐量 改善心肌缺血（心电，核素等指标） ?急性冠状动脉综合征的发生 58050例 急性心梗 观察终点： 死亡率 事件发生率 1年 Captopril Mononitrate Mg 1月 未能证明 Mononitrate 对预后有影响 18995例 急性心梗后 观察终点： 生存率，左室功能 Lisinopril GTN 静脉及贴膜 安慰剂 6 周 随访6月 未能证明GTN对预后有影响 非双盲研究，影响了对比结果（GISSI-3,ISIS-4) 缺血症状患者不可能作长期安慰剂对照研究 用药时间短(4周- 6周) 长期预后的临床试验中硝酸酯的耐药性问题 M.G. Niemeyer et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000 K.K Teo et al:AHJ 1999,138(3):400.(Editorial) 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2007 中华医学会心血管学分会 中华心血管病杂志编委会 稳定性心绞痛诊疗指南(ESC 2006) 减轻症状和缺血的药物 短效/长效硝酸酯类(IC)、β受体阻滞剂(IA)、长效钙离子拮抗剂(IA)、钾通道开放剂(IC) 改善预后的药物 阿司匹林(IA)、他汀类(IA)、ACEI(IA)、口服β受体阻滞剂(IA) 硝酸酯药物的细胞作用机制 血管壁特