全弓替换CPB[文字可编辑].ppt

全主动脉弓替换术中的 体外循环管理 阜外医院体外循环科 杨九光 孙桂民 大 纲 ? 单 / 双侧 SCP 前瞻性随机对照研究 简介 预充方案 改良 pH 稳态 ? CPB 管理 高氧管理 温度管理 单泵双／三管 cpb 技术 单 / 双侧 SCP 前瞻性随机对照研究 目的 比较全弓替换术中单 / 双侧 SCP 的脑保护效果。 单 / 双侧 SCP 前瞻性随机对照研究 方法（分组） ? 16 例全弓替换术病人随机分为单 / 双侧 ASCP 组 ? 说明： 随机数字表中第一次出现的 1 － 20 以内的数字作为试验编号， 对应试验流水号（顺序号）的①，第二次出现的 1 － 20 以内的 数字为② … 依此类推 规定试验编号为单数者归为单侧 ASCP 组，双数者为双侧 ASCP 组。如：随机数字表中第一次出现的 1 － 20 以内的数字为 17 ， 则第一例试验对象的试验编号为 17 ，属单侧 ASCP 组。 试验顺序号 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑾ ⑿ ⒀ ⒁ ⒂ ⒃ ⒄ ⒅ ⒆ ⒇ 试验编号 17 2 9 6 3 19 13 5 16 20 8 4 7 10 18 15 11 12 1 14 单侧组 17 9 3 19 13 5 7 15 11 1 双侧组 2 6 16 20 8 4 10 18 12 14 DHCA+ASCP 临床试验随机化分组 单 / 双侧 SCP 前瞻性随机对照研究 方法（检查 & 监测） ? 术前术后检查： ? 神经系统物理检查、颅脑 CT 、认知能力测验 ? 术中监测： ? IA 及 LCA 压力 ? 经眼球超声监测视网膜中央动脉血流 ? 颈内静脉球取血进行血气分析 ? S-100 蛋白：切皮前、开胸后、 CPB 后 30min 、 术后 6h 、 24h 、 48h 。 单 / 双侧 SCP 前瞻性随机对照研究 结果 ? 两组各有 1 例出现短暂性神经功能异常 ? 两组间认知功能变化无显著性差异 （ｐ =0.441 ） ? 单侧组在 ASCP 期间 IA 压高于 LCA 压 ? 双侧组在 ASCP 期间 IA 压与 LCA 压相同 ? PjVO 2 、 SjVO 2 及血 S100 蛋白浓度无显著性差异。 单 / 双侧 SCP 前瞻性随机对照研究 结论 ? 在 Willis 环完整、存在有效侧支循环条件下， 单、双侧 ASCP 均能取得良好效果 ? 单侧灌注操作较为简便 ? 双侧灌注在 ASCP 期间两侧灌注压较为均衡 ? 双侧灌注是否增加脑栓塞的危险需进一步研究 ? 血红蛋白氧离曲线左移 ? 血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总量不变 ? 血液粘滞度也随温度的下降而增加 ? 血小板减少，肝中滞留增加 DHCA 对血液系统的影响 ? 血红蛋白氧离曲线左移 ? 血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总量不变 ? 血液粘滞度也随温度的下降而增加 ? 血小板减少，肝中滞留增加 DHCA 对血液系统的影响 ? 复灌前不急于纠正酸中毒 全胶体预充 停机后补充血小板、 FFP 静脉放血－ HCT20% 左右 ? 血红蛋白氧离曲线左移 ? 血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总量不变 ? 血液粘滞度也随温度的下降而增加 ? 血小板减少，肝中滞留增加 DHCA 对血液系统的影响 & CPB 对策 改良 pH 稳态 ? 浅、中度低温： α稳态 ? DHCA 期间： pH 稳态法 ? 经典 pH 稳态法： Air-O2-CO2 Mixer ? 改良 pH 稳态： ? 普通空、氧混合器 ? 简便易行，符合中国国情 注意事项 ? SCP 时部分封闭排气孔法： 慎用 ！！！ ? RP 时一定要 除去小帽 ，勤查血气 ！ ? RP 时将通气量暂时调至 2000 ml/min ， FiO 2 60% ，待 SVO 2 恢复至 80 ％以上后 再降到 100ml/min 降温时鼻温（℃） 通气量（ ml/min ） 复温时鼻温（℃） FiO 2 (%) >28 α稳态（≈ 2000 ） >28 40~70 1000~2000 28~26 30~40 28~26 1000~500 24~26 30 26~24 500~200 22~24 30 24~22 200~100 20~22 30 20 ℃ ASCP 时 ≈ 50 60-100 改良 pH 稳态血气管理 高氧管理 ? 低温下 SjvO2 及 SVO 2 升高（15℃时可达 98% ） 不一定代表足够的脑组织氧供 可能反映低温下血红蛋白对氧的亲和力增高 此时组织更难获得氧。 ? 由于 Cap 内血液与组织细胞间氧的转运速度依赖两 者间氧分压的梯度，故此分压梯度过低势必影响氧 的转运，因此 PjvO2 可能更能反映脑氧代谢的情况。 高氧管理 ? Dexter. 等： 深低温氧离解曲