重型颅脑损伤护理查房汇编.ppt

重型颅脑损伤的护理查房  查房目的 1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护 理 3熟悉术后恢复期的健康宣教。  病例简介 ●姓名:易康生性别:男年龄:22岁床 号:36床住院号:58792 入院时间:2011-8-22入院诊断:双侧额 叶脑挫伤,脑内血肿;左颞叶脑内血肿; 蛛网膜下腔出血  简要病史 ●患者男,22岁,因“车祸至头部外伤后头痛8小时”于 2011-8-22入院,入院时神志尚清,烦躁,查体欠配合 GCS评分12 分,双侧瞳孔等大等圆,D=2.5mm,对 清+美瓣减丙蓝篮下左 字雾已胺液体静滴维持血屎70mmHg 间,同时予抗感染、制酸、止血等 颅内压监测 波动在5-12mmHg之间,庋下引流管引出暗红色血性液 约150m,体温波动在36-38摄氏度之间 饱和度波 动在96%·99%,CVP波动在0-95cmHg,留置皮下弓 管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管圊定通畅。 现患煮神智清楚,对筌切题,生命体征平稳,双侧瞳孔 ,对光反射灵敏,GCS评分13分。  辅助检查 影像科检查 8-22头部θT示:双侧额叶脑挫伤,蛛网膜下腔出血,左额叶、颞叶 小血肿形成 实验室检查: 8-24血常规:白细胞(wBC)13.2×109/L,血红蛋白Hb96g/ 红细胞比积(HT0.212,红细胞(RBC)2.91×1012/L 生化钾(K)3.44mo/L,钠(Na)143.4mmo/。白蛋白35.49g/L 8-26血常规:白细胞(NBC)14.9.×109/L,血红蛋白Hb91g/L 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012/L 8-28血常规:白细胞WBC)9.9×109/L,红细胞 (RBC)3.18×1012/L,红细胞比积(HTC)0.304 92餐液图.260612.红组 (RBC)10364×10^6/L,单个核细胞30%,多核细胞70%  观察要点 观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅,引流液的颜 色、性质、量。 4观察患者呼吸形态,血氧饱和度变化。 5观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 ●6.观察患者出入量情况,尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。  护理问题或护理诊断 1.脑疝 2.脑组织灌注异常 3.疼痛 4.烦躁、焦虑、紧张 5.呼吸型态紊乱/气体交换受损 6.清理呼吸道无效 7.水电解质紊乱 8.营养失调:低于机体需要量 ●9.潜在并发症:肢体废用综合征、尿路感染、便秘 10.排尿模式改变 11.自我形象紊乱 12知识缺乏 13.皮肤完整性受损  护理措施 1.保持病室安静,空气流通,减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体 征,注意瞳孔和意识变化,如有异常,及 时报告医生。 2.保持呼吸道通畅,持续给氧以改善脑缺氧, 及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高 30度并偏向一侧,痰多不易吸出时立即 管切开。  护理措施 3.头部引流管的护理摇高床头15-30°,在 无菌操作下接上引流袋,并将引流袋悬挂 于床头,保持引流管通畅、不可牵拉、扭 曲、受压、并记录引流液的性质和量,严 防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻 塞,若引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应 用双手顺行捏挤至引流管通畅,或在严格 无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出 检査时应夹闭引流管,防止引流液倒流引 起逆行感染。  ●4保持术部敷料干洁固定,观察渗血渗夜 情况,污染时及时在无菌操作下更换敷, 术区疼痛难忍时,遵医嘱予对症治疗。 ●5遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变 化,严密监测有无电解质紊乱情况。