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红字部分请删除） 南京市医学科技发展 项目（ 课题） 申请书 学科代码： 项目类别： 重点项目、一般性课题或杰青项目 项目名称： 承担单位： 协作单位： 项目负责人： 申请时间： 年 月 日（写申报书填写时间） 完成时间： 年12月31日（从明年起，2?3年） 南京市卫生局制 填写说明 一、填写本申请书之前，请先查阅“南京市医学科技发展项 目（课题）管理办法” ，按照有关规定认真填写。各项内容要求 实事求是，表达要明确、严谨。外来语同时用原文和中文表达。 二、申请书一式五份。 三、本申请书项目经专家评审同意、市卫生局批准立项后， 即作为“南京市医学科技发展项目合同”的附件。 四、申请书需以下附件： 1．文献综述（重点项目需要） ； 2．与合作单位或协作单位的合同书（或协议书） ； 3．有动物实验的须出具医学实验动物和动物设施合格证明。 、立项依据（包括国内外研究现状、发展趋势、理论与实践依据、研究目的意义等） 、研究内容（包括研究目标、关键技术和创新之处、应用前景、预期达到的主要技术 指标、学术水平等） 、研究方法和技术路线 （包括研究工作总体思路、预试验结果、技术方案、实验 方法、数据处理及现有工作基础等） 四、实施进度和考核指标 1总进度和年度进度（含需专用科研时间）： （从明年1月1日起，到第二或第三年的12月31日止） 2?完成形式（发表论文篇数、实物成果形式、预计成果水平等） ： 五、项目组成员（主要负责人可写三位，在批文中会显示） 姓名 单 位 性 别 出生 年月 专业 专业技 术职务 学位 承担 工作 签章 项 目 主 要 负 责 人 参 加 项 目 研 究 人 员 六、具备的研究条件 1项目负责人研究成绩简介 （近三年主要研究工作、出版著作、发表论文、研究成 果获科技进步奖情况）： 2 ?支撑条件（包括必需的设备、实验室条件、动物试验情况等） 七、合作（协作）形式与合作（协作）单位意见 1合作（协作）形式: （单纯请外院的人做实验不算协作，要涉及到论文发表、成果申报等问题的 才算是协作，要附协议书。如果没有协作，可以把这个表格缩小，合并到上 面或下面，不需要占用一页。） 2 ?合作（协作）单位意见 （包括内容、形式、参加人员及保证工作条件等签署具体 意见，另附合作（协作）合同书或协议书） ： 负责人签章： 单位公章 年 月 日 八、经费预算（尽量把每一列都填上） 经 费 预 算 总 额 及 分 类 科目 名 称 单价 （万兀） 数量 主要依据 金额 （万元） 业务费 设备费 实验材料 动物试验 其 它 总计： 万元， 其中自筹 万元，申请拨款 万元。 申 请 拨 款 计 划 拨款时间 金额（万兀） 主要用途 年 年 年 结题后拨款 合 计 注：经费预算分类及科目应详细，栏目不够可自行增加 九、完成预期目标效益分析 1经济效益和社会效益: 2?应用趋向和推广应用单位: 十、单位技术委员会意见和行政领导意见（对立项后能否保证项目实施所需的人、 财、物、时间等提出具体意见） 1 .单位技术委员会论证意见 项目简介自己写。 该课题若获得资助，保证给予人、财、物的支持。 同意申报。 技术委员会主任签章： 2.行政领导意见 同意申报。 行政领导签章： 单位公章 年 月 日 十 「一、市卫生局审批意见 负责人签章： 年 月 日